急性呼吸不全後のリハで身体機能回復にかか狩る時間は。

Prolonged acute care and post-acute care admission and recovery of physical function in survivors of acute respiratory failure: a secondary analysis of a randomized controlled trial

Crit Care. 2017; 21: 190.Published online 2017 Jul 21.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5521116/

＜背景＞
急性呼吸不全患者の生存率は向上しているが、一方、機能的な回復は十分でなく、急性期もしくはあ急性期ケアでの入院期間の延長が必要である。
これらの機能的回復の過程についてはあまり知られていない。
身体機能の回復過程や患者の年齢ごとの回復率が入院期間の延長に影響するかどうかについて検討した。

＜方法＞
対象は、４日以上人工呼吸管理が必要であった急性呼吸不全患者で集中的理学療法介入のRCTに参加した患者を採用。
プライマリーアウトカムは、身体機能パフォーマンススケール(Continuous Scale Physical Functional Performance:CS-PFP-10)を採用。
１ヵ月の急性期病院での入院期間遷延の予測因子は、時間、患者年齢を含む。
入院と機能的アウトカム変数の関連があるかについては、多変量複合効果直線回帰モデルで検討し、入院期間の遷延とCS-PFP-10の合計スコアの関連を検討した。

＜結果＞
89人の患者が対象。１カ月後も入院していた患者のCS-PFP-10スコアは20.1点で、退院した患者よりも低かった。
しかし、入院が長くなった患者の3-6ヶ月の身体機能の改善率は、入院している患者と自宅に退院した患者で違いは無かった。
年齢、APACHE-Ⅱスコア、性別で補正すると、両群のCS-PFP-10スコアは、3ヵ月よりも6か月後の方が8.2点高かった。
それぞれ患者の年齢が1歳上がるごとに、CS-PFP-10スコアの回復は036点遅くなっていた。(＝高齢になるほど機能的改善の速度が遅くなる)

＜考察＞
急性呼吸不全後に入院期間が遷延した患者は、自宅退院した患者に比べ、身体機能が低かった。
しかし、両群(入院vs自宅退院)の機能的な回復度合いについては有意差が無かった。
生存した患者の多くは、6ヶ月時点で十分な機能的回復が得られなかった。
高齢であることは、機能的回復の遷延に負の影響がある。

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市中肺炎患者へのリハ介入は再入院率を低下させる

Effects of Hospital-Based Physical Therapy on Hospital Discharge Outcomes among Hospitalized Older Adults with Community-Acquired Pneumonia and Declining
Physical Function

Aging Dis. 2015 Jun; 6(3): 174–179.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4441399/


入院中の理学療法が市中肺炎(CAP)患者で身体機能が低下した患者に対して、身体機能の変化や早期再入院と関連しているかを検討した。

後方視研究。1058人のCAP患者が対象。身体機能はKatz ADL indexで評価し、入院時と48時間後の低下(6点→5点)があった患者。
理学療法介入は、30分/日以上行った。
アウトカムは退院時のKatz ADL indexと30日以内の再入院率。

介入群とコントロール群で退院時のKatz ADL indexに違いは無かった。
再入院率は介入群で有意に低かった。

入院中の理学療法介入は、急性期病院にてCAPで入院し身体機能が低下した患者において、30日以内の再入院率を低下させた。

Katz ADL ndex
各項目ごとに自立or介助で評価。
引用：http://comedical.blog23.fc2.com/blog-entry-925.html

肺炎で入院すると約3割はADLが低下する

Changes in physical function after hospitalization in patients with nursing and healthcare-associated pneumonia.

J Infect Chemother (IF: 1.777) 2016 Oct;22(10):662-6.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27493023


日本の高齢者で、肺炎による入院後の機能の変化を明らかにすること。医療介護関連肺炎(NHCAP)によって入院した患者を対象に、身体機能、栄養管理、栄養制限の変化について調査した。

NHCAP405人と市中肺炎(CAP)448人が対象。
NHCAP患者のうち140人(34%)は、ベースラインと退院時の間でADLが低下していた。退院後、149人(37%)のNHCAP患者は入院前と同じ場所へ戻ることができなかった。
この結果の頻度は、CAP患者よりもNHCAP患者において多かった。
転院した患者は6か月後のフォローアップにて、41人(73%)のCAP患者は自宅退院が可能であった。

栄養管理の変更の割合と経口摂取制限は、CAP患者と比較してNHCAP患者にて有意に多かった(22% vs 4%, p < 0.0001)

今回の結果では、NHCAPで入院した患者のおよそ1/3の患者が身体機能が低下していた。
加えて、NHCAPの1/5の患者は栄養管理の変更や食事制限が行われていた。
今回の結果は、高齢者の健康寿命を延ばすためには、医師は高齢者肺炎の管理において、感染後の抗菌薬に頼るよりもNHCAPの予防を行う方が重要であることを指摘した。

COPD増悪患者への早期リハ介入は在院日数を減少させる

Outcomes after early and delayed rehabilitation for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a nationwide retrospective cohort study in Japan.

Respir Res. 2017 Apr 21;18(1):68. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28431501

＜背景＞

COPD増悪患者への早期呼吸リハの効果は、議論されている。本研究の目的は、COPD増悪患者への早期呼吸リハと通常呼吸リハ(delayed)のアウトカムの比較を日本の入院患者データベースを用いて検討すること。

＜方法＞

日本のDPCデータベースを使用。COPD増悪にて病院へ搬送された患者で、入院中に呼吸リハを行い、自宅へ退院した患者を調査対象。

早期リハは入院から48時間以内にリハ開始と定義。

アウトカムは90日以内の再入院、入院日数、退院時ADL(Barthel index)

多重代入法(Multiple imputation)にて欠損データを採用。

早期リハとアウトカムの関係について検討するために、リスク調整した治療効果( risk-adjusted treatment effects )と個別変数法( instrumental variable methods.)を用いた。

＜結果＞

12572人が対象。

8459人が通常リハ、4113人が早期リハ

リスク調整治療効果モデルにおいて、早期リハは90日以内の再入院率が低く’risk difference, -3.4%; 95% CI, -5.7% to -1.5%) 、入院日数が短かった (-9.8 days; 95% CI, -10.8 days to -8.7 days)。

退院時のADLは明らかな差はなかった。

個別変数解析においても同様の結果であった。

＜考察＞

日本のデータベースを用いた研究において、COPD増悪患者に対する早期呼吸リハは、90日以内の再入院を減少っさせ、入院日数が短かった。

・患者選択基準：COPDが入院の主な診断、救急を利用した予定外の入院、入院中に呼吸リハを行った(呼吸器リハで算定した)、自宅退院した

・期間中2回以上入院した場合は、最初の入院のデータのみを採用

・180日以上の入院は除外

・早期リハ：入院から48時間以内に開始。通常リハ(delayed)は48時間以降に開始

・リハは早期歩行、起立、バランス練習などで運動へ誘導し、より良く歩行できるよう理学療法士が援助(詳細な内容までは記載無し)

市中肺炎(CAP)患者の入院期間を減らすためのプロトコル

Effect of a 3-step critical pathway to reduce duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay in community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial.

Arch Intern Med. 2012 Jun 25;172(12):922-8.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22732747

＜背景＞
市中肺炎(CAP)患者の入院日数は、医療費に主に影響する要因であるが、非常に多くの要因がある。
目的は、３ステップのパスを用いて、安全かつ効果的に静脈内抗菌治療の期間や入院日数の減少が可能であるかを検討した。

＜方法＞
CAP患者401人が対象。３ステップパスは、早期モビライゼーション、経口抗菌治療への切り替え、退院もしくは通常ケアの決定。
プライマリーエンドポイントは入院日数。
セカンダリーエンドポイントは静脈内抗菌治療の期間、副作用の発現、再入院の必要、全体の死亡率、患者満足度。

＜結果＞
（３ステッププロトコルvs通常ケアの形で表示）
平均在院日数は3.9日vs6.0日。
静脈内抗菌治療の期間中央値は2.0日vs4.0日
通常ケアの患者のほうが副作用が多く発現した(4.5% vs 15.9%)
再入院、死亡率、満足度は両グループに差は無かった。

＜考察＞
３ステッププロトコルは、安全かつ効果的に抗菌薬期間と在院日数を減少させたが、患者アウトカムへの影響はなかった。
このような治療戦略は、CAPで入院した患者の経過に助言をもたらし、医療費が削減できるだろう。

・早期モビライゼーションの定義：
入院後24時間以内に、最低20分上体を起こしてベッドから離れて活動すること。
それ以降は、活動量を漸増していく。

・経口抗菌薬へのスイッチする基準：
経口摂取可能、バイタル安定(体温≦37.8度、呼吸数≦24回、血行サポートなしに収縮期血圧≧90mmHg)、主な併存症の増悪が無い、酸素化安定している

誤嚥性肺炎に早期リハを実施することは、死亡率に影響しない

Effect of early rehabilitation by physical therapists on in-hospital mortality after aspiration pneumonia in the elderly.

Arch Phys Med Rehabil. 2015 Feb;96(2):205-9. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25301440

＜目的＞
誤嚥性肺炎で入院した高齢患者に対して、理学療法士による早期リハビリテーションの効果を明らかにすること。

＜方法＞
後方視コホート研究。日本の1161の急性期病院からデータを収集。
日本の入院データベースより誤嚥性肺炎で入院した患者を収集し、早期理学療法介入と理学療法を行わなかったグループで検討した。
早期リハビリテーションの定義は、理学療法士によって入院から3日以内にリハビリを開始し、少なくとも7日間実施した場合。
メインアウトカム：30日以内の病院での死亡率

＜結果＞
病院での30日以内の死亡率は早期リハ群で5.1%、コントロール群で7.1％。
多重ロジスティック回帰モデルにて、早期リハは、入院中の死亡率を減少させた(odds ratio, .71; 95% confidence interval [CI], .64-.79; P<.001)。
重症肺炎患者を除くと、早期リハの有無で死亡率に差は無かった。
操作変数分析(The instrumental variable analysis)にて、早期リハは、入院中の死亡率を減少させることが確認された。

＜考察＞
今回のデータは、理学療法士による早期リハは、重症誤嚥性肺炎患者を含めた早期リハが、病院での30日以内の死亡率を減少させた。


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理学療法が、死亡率を改善させるほどの効果はない？

肺炎患者への早期離床の効果(Systematic Review and Meta-Analysis)

Effect of Early Mobility as a Physiotherapy Treatment for Pneumonia: A Systematic Review and Meta-Analysis

Physiother Can (IF: 1) 2019 Winter;71(1):82-89.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30787503

＜背景＞
肺炎で入院した患者に対する早期離床(early mobilization)の入院期間、死亡率、臨床アウトカムへの影響についてのシステマティックレビューである。

＜方法＞
４つのデータべースで検索。採用基準は、1)肺炎急性期であること、2)早期離床介入を行っていること。
批判的吟味は理学療法エビデンスデータベースとNewcastle-Ottawa Scaleを用いて行った。

＜結果＞
4つの研究が該当(RCT3本、後方視コホート研究1本)。
メタアナリシスの結果、早期離床は、通常ケアと比べて
・死亡率を減少させない(risk ratio 0.9 [95% CI: 0.27, 2.97]; p = 0.86)
・平均在院日数は減少する(-1.1 days [95% CI: 2.21, -0.04]; p = 0.04)
・再入院率や救急受診率に影響しない
・1つの研究にて運動耐容能、身体機能関連QOLが改善し、より速くADL評価を実施できた。

＜考察＞
早期離床は、市中肺炎にて入院した成人に対して、在院日数を減少させた。しかし、死亡率や再入院率への効果は無かった。
今後、早期離床の効果についての研究やガイドラインの確立が求められる。


・重症患者に対する早期理学療法は安全で効果的であると文献的に示されている。
・肺炎の管理にモビライゼーションを組み込むことは、現在のガイドラインで推奨されている。
・しかし、市中肺炎に対しての早期離床の効果は明らかになっていない。
・内容は、入院後24時間以内に20分ベッドから離れて座位をとること、伝統的な気道クリアランステクニック、持続気道陽圧など。

・在院日数は患者の経済状態や抗菌薬を購入できるかなど多因子によって規定される
・在院日数が短いことは、経済的な効果だけでなく、入院し夜間病院で過ごすと、感染リスクが2%上昇し、薬剤副作用のリスクが0.5%上昇するというリスクを回避できる。

SPPB 妥当性 信頼性

A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission.

J Gerontol. 1994 Mar;49(2):M85-94.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8126356

＜背景＞
SPPBは3つの国で71歳以上の高齢者5000人以上で評価されている評価である。

＜方法＞
バランス(立位、セミタンデム、タンデム)、歩行(8フィート歩行時間)、持久力(椅子からの5回起立)を評価した。

＜結果＞
それぞれのテストの結果パフォーマンスは広く分布していた。それぞれのテストとサマリースケールの点数は、活動制限の自己報告の結果と強く関連していた。多変量解析の結果、自己報告の項目とパフォーマンステストは独立して短期間の死亡率とナーシングホーム入所を予測した。
しかしながら、パフォーマンステストは自己報告の項目では把握できない情報を提供するという根拠が示された。
特に重要なことは、活動制限が無いと報告した者でも、パフォーマンステストは死亡率やナーシングホーム入所のリスクの度合いを予測できたということである。
加えて、プロフィールを用いたサブグループ解析にて、パフォーマンステストの結果は年齢と性別によって異なっていた。

＜考察＞
この結果は、パフォーマンスを測定することは、高齢者の特性を評価する点において妥当であることを示した。
パフォーマンスと自己報告評価は機能的な状態についての有効な情報を補足するかもしてない。

SPPBスコアが低いとその後の活動制限を予測した

Lower-Extremity Function in Persons over the Age of 70 Years as a Predictor of Subsequent Disability

N Engl J Med (IF: 79.258) 1995 Mar 2;332(9):556-61

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7838189

＜背景＞
下肢機能の評価は高齢者の評価の重要な部分である。身体機能の評価が、高齢者のその後の活動制限を予測できるかについて検討した。

＜方法＞
地域在住の71歳以上の男女を対象にした前向きコホート研究。ADL制限が無いこと、0.8km独歩可能である、介助無く階段が登れることが条件。
評価はSPPBと4年後のフォローアップインタビュー。

＜結果＞
1122人がベースラインに活動制限なく、4年間フォロー可能であった。
ベースラインのパフォーマンスは、フォロー期間にADL制限や活動制限、死亡などと統計的に関係していた。
年齢、性別、慢性疾患の有無を調整し、パフォーマンステストで最低値であった者は4.2-4.9倍が4年間で活動制限をきたしそうであり、最高値であった者は1.6-1.8倍活動制限があった。

＜考察＞
活動制限のない高齢者の下肢機能はその後の活動制限を強く予測した。
身体機能の測定は、活動制限を生じる者を前段階で確認でき、予防介入に効果的かもしれない。

SPPBの妥当性

Physical Performance Measures in the Clinical Setting

J Am Geriatr Soc (IF: 4.155) 2003 Mar;51(3):314-22.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12588574

＜目的＞
歩行速度と３種類の下肢機能評価が高齢者の12か月以内の入院、健康状態、機能低下を予測するかをけんとうすること。

＜方法＞
65歳以上の高齢者487人が対象。下肢機能評価は、高齢者の疫学研究で用いられる歩行速度、椅子からの起立、タンデムバランスを含むものを使用。

＜結果＞
歩行速度のみと評価バッテリーは入院を予測した。歩行速度が遅い(<0.6m/s)者の41%は少なくとも1回は入院していた。対照的に、中程度(0.6-1.0m/s)と速い(>1.0m/s)者は、合わせて26%が入院していた。
下肢評価バッテリーは機能低下と健康状態の悪化を予測した。パフォーマンス評価のみにセルフレポートを加えるとより予測精度が高まった。

<考察>
歩行速度と身体機能評価は簡便で定量的に将来の入院リスクや健康状態、身体機能の低下を予測した。
身体機能評価は高齢者をスクリーニングするために、簡単にアクセスできる”バイタルサイン”として重要かもしれない。

COPD患者のリハの効果をSPPBで評価

An evaluation of the short physical performance battery following pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease

BMC Research Notes2018,11:348

https://bmcresnotes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13104-018-3458-7

＜目的＞
呼吸リハ前後のCOPD患者の身体機能を評価する簡便な指標が求められる。
目的は、４週間の呼吸リハを行ったCOPD患者のSPPBスコアの変化を評価すること。
ベースラインのSPPBと運動耐容能(6MWD)、息切れ（ｍMRC)、疾患特異的QOL(CAT)、肺機能(%FEV1.0)の関連の検討と、呼吸リハでSPPBスコアの変化とこれらの評価の変化に関連があるかを検討した。

＜結果＞
45人のCOPD患者が最終解析に参加。呼吸リハによってSPPBスコアは向上した(平均1.2点アップ)
ベースラインのSPPBスコアと運動耐容能 (r = 0.50, p < 0.001)、息切れ(r = − 0.45, p = 0.003)に中等度の相関を認めたが、肺機能やQOLは関連が無かった。
SPPBスコアの変化は、運動耐容能や息切れの変化と関連していなかった。
SPPBは、COPD患者の身体機能を評価する指標として有効かもしれない。


・ノルウェーで4週間入院呼吸リハプログラムを行った患者が対象
・採用基準は、COPDと診断されている、インフォームドコンセントに署名可能、質問が理解できる
・除外基準は、COPD増悪中、運動できない、パフォーマンスに影響のある併存症がある
・天井効果を最小限にするために、ベースラインでSPPB12点(満点)の患者も除外
・リハ内容は、個別とグループでの筋力、持久力トレーニング、多職種による教育セッション

・GOLDⅡ-Ⅲが多い(合わせて78%)、6MWD388m、CAT22点
・リハは少なくとも週2-3回の介入

・SPPBスコアは、9.9点⇒11.1点と改善。項目別では、4m歩行速度と5回起立で有意な改善