人工呼吸患者に対するベッド上サイクリング+通常理学療法の費用対効果

Cost-Effectiveness of In-Bed Cycling and Routine Physiotherapy for Patients Receiving Mechanical Ventilation

JAMA Netw Open. 2025 Sep 2;8(9):e2529399.　PMID: 40920382

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40920382/

【背景】

ICUの死亡率は減少しているが、多くの生存者は、身体的な機能障害を抱えて退院している。

ICUにて人工呼吸を行っている患者は、筋力低下（特に下肢）を生じ、1日あたり2%の筋肉量が低下する。

これらの問題に対して、リハビリテーションとしてベッド上でのサイクリングが行われることがある。

33件のRCTを対象にしたmeta-analysisでは、サイクリングは身体機能の改善や入院日数、ICU滞在日数の減少に有効かもしれないと報告されている。

ICUでのリハビリが臨床的に有効であるデータはあるが、経済的な評価についての報告は見当たらない。

目的は、サイクリングと通常の理学療法 vs 通常の理学療法のみの費用対効果を比較すること。

【方法】

サイクリングと通常の理学療法の効果を比較したCritical Care Cycling to Improve Lower Extremity Strength (CYCLE)のデータを使用

介入： サイクリング+通常理学療法は、人工呼吸器を初めて４日以内にサイクリングを開始。

サイクリングは、通常の理学療法に加えて30分実施。頻度は、平日全てで実施（週5日)。

サイクリングは、患者が２日連続でのその場での足踏み、ICU退室、在室日数28日のいずれかが達成するまで実施。

通常理学療法： 個別に実施。ROMや筋力維持、離床、歩行、排痰介助などを患者の状態に応じて実施。

費用の計算：2024年のカナダドル（CAドル）で計算(Ⅰカナダドル＝0.73USドル)

介入の実施コストを見積もるため、試験データを用いて、各サイクリングセッションまたは通常の理学療法セッションの提供に関与した理学療法士の数を特定するとともに、各患者におけるサイクリング、理学療法セッション、およびベッド上での自転車設置・撤去時間（該当する場合）の合計所要時間を算出した。

人件費：カナダ オンタリオ州のPTの平均時給を1日の介入時間と掛け合わせて算出(時給57.03C Aドル、福利厚生費30%含む。＝41.63USドル ＝1ドル150円とすると6244円)

入院費用：ICU入室日数と在院日数を基に算出。

日々の患者のコストは、カナダ オンタリオ州ハミルトンの3つ病院での63名の研究を基に1日あたりの原価コストを使用(ICU＝3426CAドル、一般病棟＝1120カナダドル)

この原価コストには医師の人件費が含まれていないため、追加して計算した。

退院後のデータ：医療機関の利用の有無、退院90日以内の生存率、生活環境について聴取

医療経済的評価：quality-adjusted life-years (QALYs)を使用

EQ-５DはICU退室時、退院時、退院後外来にて取得。

QALYはタイムポイント(退院やフォロー時点)間の曲線下面積で算出した。

【結果】

360人が対象。

費用分析

機器の導入コスト：患者あたり136CSドル(機器は25000CAドルを5年で支払う。年36.8人の患者が使用)。

入院コスト：サイクリング+通常理学療法は66554CAドル、通常理学療法のみは61935CAドル。差額は4619CAドル。

90日のフォローコスト、合計コストも統計的な違いはなかった。

費用対効果：ブートストラップ再サンプリングの42%において、「サイクリング＋通常理学療法」は「通常の理学療法単独」に支配された（費用が高く、QALYsは少なかった）。

費用対効果受容曲線(ず3)に示す通り、1QALY獲得あたり50,000カナダドルの支払い意思閾値において、「サイクリング＋通常理学療法」が費用対効果的である確率(費用対効果に優れている確率)は0.19であった。

【考察】

サクリング+通常理学療法は、入院費用指標がわずかに増加していた。

2つのグループ間の90日間のコストとQALYsに明らかな違いは認めなかった。

限られた医療資源の文脈において財政配分を支える費用対効果分析の役割が高まっていることから、意思決定に役立てるために、QOLや経済に関する情報をRCT（ランダム化比較試験）と並行して収集することが重要である。集中治療領域において、同様の先行研究が1件あるが、高用量・早期の積極的離床と通常の離床ケアの間で、費用およびQALYに差がないことが示されている。

喫煙と運動耐容能、身体活動、QOLの関連

Smoking status and its relationship with exercise capacity, physical activity in daily life and quality of life in physically independent, elderly individuals. 

Physiotherapy. 2015 Mar;101(1):55-61.  

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25108641/

＜目的＞

60歳以上の高齢者における喫煙歴と運動耐容能や日常生活での身体活動の関連を調べること。

＜方法＞

154例の高齢者を喫煙歴で4つのカテゴリーに分けた。

非喫煙者(n=57)、受動喫煙(n=30)、元喫煙者(n=45)、現喫煙者(n=22)

アウトカム：

運動耐容能＝６MWD

身体活動＝歩数

健康関連QOL＝SF-36

＜結果＞

現喫煙者と元喫煙者は、非喫煙者よりも運動耐容能が低かった。

身体活動は違いはなかったが、現喫煙者において、ニコチン依存のレベルと負の相関を示した（ニコチン依存が高いと活動量が低い傾向）

SF-36の精神スコアは、受動喫煙と現喫煙者で低値を示した。

＜考察＞

高齢者において、現喫煙者は非喫煙者よりも運動耐容能が低かった。

身体活動はグループ間で違いはなかったが、喫煙との関連を示した。

タバコに曝露されることは、身体面と独立してSF-36の精神機能のスコアが悪いことと関連していた。

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あくまで相関、関連があったという結論であり、因果関係までは不明。

しかし、吸うひとは吸わない人（受動喫煙）にも悪影響を及ぼす可能性があることは重要な結論かと。

長期酸素療法を行っている患者の座位時間と認知機能障害

Sedentary Time and Cognitive Impairment in Patients Using Long-Term Oxygen Therapy: A Cross-Sectional Study

Int J Environ Res Public Health. 2022 Feb 2;19(3):1726.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35162749/

【背景】

身体不活動は慢性呼吸器疾患において死亡の予測因子である。

認知機能障害も呼吸器疾患患者によく見られる。

目的：長期酸素療法を行っている患者における座位時間と認知機能障害の関係を調査すること

【方法】

対象：長期酸素療法を行っている慢性呼吸器疾患患者96例

平均年齢77.3歳

身体活動量：IPAQで評価した座位時間

認知機能評価：MoCA

息切れ：mMRC

【結果】

座位時間の中央値は600分

MoCAの中央値は24ポイント

67例（70%）が軽度認知機能障害を有していた

多変量回帰分析にて、座位時間が息切れ、認知機能障害と独立して関連していた。

座位時間と認知機能障害、息切れに関連があるかも・・？

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limitationにも書いてあるが、因果関係を示すものではないが、何かしら関連はありそうな要素だなと。

IPFにおける身体活動性の低下と肺生理学的な変化の関連

Physical activity decline is disproportionate to decline in pulmonary physiology in IPF. 

Respirology. 2021 Dec;26(12):1152-1159. 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34448321/

【背景、目的】

IPF患者の日常の身体活動性は低下している。

疾患の進行度との関連は知られていない。

目的は、

1)12ヶ月の身体活動性の変化を追跡

2)疾患重症度マーカーやQOLとの関連

3)身体活動性の予測ツールの検討

【方法】

54例のIPF患者で、身体活動評価をベースライン、6ヶ月、12ヶ月に行なった患者

活動量は、sense wear armbandを連続した７日間装着

その他の評価項目は、HADS（不安、抑うつ）、SGRQ、Leicester咳評価、FVC、DLCO、６MWD

【結果】

平均歩数：ベースラインは3887歩、12ヶ月後の歩数は3326歩（p＝0.02)

活動性の低下と12ヶ月後の総エネルギー消費量は、１２ヶ月後に著明に低下

12ヶ月後の歩数の減少は、肺機能の低下よりも大きい割合を示した

歩数の変化は、％FVCや６MWDと弱い-中等度の相関を示した

歩数の変化は、長期予後とは関連はなかった

【考察】

IPFにおいて、12ヶ月後の歩数の減少は著明であり、肺生理学的な現象との低下とは不釣り合いだった。

疾患の進行を評価するのには有効な指標かもしれない。

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歩数は１年間で減少傾向なのは理解できる。

肺機能の低下とはさほど強い相関がなかった。。肺活量も多少関連があるのでしょうけど、それ以外の活動習慣や身体機能の方が身体活動性には関連がありそうな気もします。

この論文からは、4000歩程度歩ければ上出来と言ったところか。

６MWD中の低酸素は、予後不良

Factors Associated with Exercise-Induced Desaturation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020 Oct 23;15:2643-2652. 

doi: 10.2147/COPD.S272511.

＜背景、目的＞

6MWTはCOPD患者の身体機能の評価に有用である。

近年、6MWT中の低酸素が増悪や死亡リスクを悪化させる可能性が示されている。

この研究では、運動時低酸素（exercise induced desaturation:EID)が、リスク因子となるかを検討することである。

＜方法＞

2013年から2017年の間にデータベース研究への参加を承認した成人COPD患者が対象

評価項目は、年齢、性別、BMI、既往歴、薬物療法、肺機能検査

＜結果＞

1768例のCOPDが対象

932例（52.7%）でEIDを認めた

836例（47.３%)でEIDを認めなかった

EIDを生じていたグループは、６MWDがより短かった（352m VS　426.5m)

多変量ロジスティック回帰分析の結果、高齢、女性、1秒量の低下、心房細動（Af)の存在が、６MW T中の低酸素を予測した

EIDグループは、１年間の増悪頻度が多かった（0.59回 vs 34.13%)

afのあるCOPD患者は、１年間のうちに、入院や増悪の日がより高かった。

＜考察、まとめ＞

本研究では、高齢、1秒量が低いこと、女性は、EIDのリスク因子でっあった。

6MWT中の低酸素血症は、1年以内の頻回なCOPD増悪と関連していた。

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低酸素の弊害として予後や増悪との関連があるのかも？

低酸素だから増悪するのか、低酸素によって低活動になりやすいために増悪するのか。。