COPDに対する呼吸リハの効果と費用対効果のreview

 Review of the Evidence for Pulmonary Rehabilitation in COPD: Clinical Benefits and Cost-Effectiveness

Respir Care. 2024;69(6):686-696. Published 2024 May 28. doi:10.4187/respcare.11541

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38503466/

【Abstract】

COPDは、よく見られる致命的な慢性疾患であり、世界中の主な死亡原因の一つであると認識されている。特に高齢者においては、高い罹患率と活動制限と関連している。

この疾患の経過は、安定期と増悪期があり、呼吸状態の悪化が医療機関の利用や死亡リスクの上昇と高い関連を示している。

治療は、薬物療法が主体であるが、完璧な効果ではない。呼吸リハビリテーション（PR)は、慢性呼吸器疾患における重要な医療介入である。

PRは、個別的であり、漸進的な運動療法、教育、自己管理教育など、包括的で多面的なプログラムである。

PRの効果は、運動耐容能、健康関連QOL、息切れの改善である。

さらに、PRは再入院や1年後の生存率の改善にも影響するとされる。

このような臨床的な効果に加えて、PRは費用対効果に優れた介入であると推定される。

これらの効果があるにも関わらず、PRの参加率は未だ低い。

このレビューでは、安定期COPDと増悪後の回復期COPDにおいて、これらのドメインにPRがどのような効果があるのかを検証した。

【intro】

・COPDはアメリカで2400万人が罹患しており、全世界の40歳以上の10%が罹患しているとされている（GOLD2021)

・薬物療法は、吸入や抗炎症作用のある吸入などが症状改善をもたらすが、完璧ではない

・呼吸リハは、COPDにおいて最も有効な治療の一つである

・呼吸リハは、個別的な運動療法、長期的な行動変容を目標にした身体活動向上自己管理教育など多面的な介入である

・リハの効果は、運動耐容能向上、息切れ、QOLの改善である

・COPD入院後にリハに参加することは、再入院減少や1年以内の生存率向上に寄与する可能性がある

・アメリカでメディケア受給者(65歳以上、特定疾患患者など)のうち、リハを行っているのはわずか3%であり、世界的にも参加率は低い。

【運動耐容能の効果】

・COPD患者の運動制限の要因は、骨格筋機能異常、動的肺過膨張、呼吸負荷増大、ガス交換異常、加齢による機能低下、ディコンディショニング、併存疾患の状態とされる。

・運動療法は、骨格筋の酸化能や換気応答の改善をもたらす

・評価は、6MWTやISWTで行われる

・6MWTのMCIDは30mとされる（ERS and ATS)

・ISWTのMCIDは35m、運動負荷試験では４Wとされる

【QOLと息切れ】

・QOL向上は呼吸リハの目標の一つであり、症状の軽減や参加の向上が寄与する

・SGRQが疾患特異的な評価としてよく用いられ、MCIDは４ポイントとされる

・4週間の呼吸リハは、SGRQを６ポイント改善させた

・増悪後3週間以内に呼吸リハを開始することでもQOLの改善が得られた

【COPD関連入院の呼吸リハの効果】

・疾患の経過において多くの患者が増悪を経験し、年間150万件の救急受診、70万件の入院が生じている

・入院患者のうち、1/5は30日以内の再入院を経験し、65歳以上のうち64%は退院1年以内の再入院を経験していた

・COPD増悪による経済負担は、全米におけるCOPDの年間直接費用500億ドルのうち、132億ドルを占めている。

・呼吸リハは再入院のリスク因子に対する重要な介入である(身体不活動の改善、薬剤の適正使用、服薬アドヒアランス、行動変容支援など)

・増悪後3週間以内に呼吸リハを開始すると、再入院オッズが56%低かった(OR0.44,95％CI 0.21-0.91)

【死亡率への呼吸リハの効果】

・増悪入院は、死亡リスクを上昇させ、退院1年以内の死亡率は26%であった

・増悪後3週間以内に呼吸リハを開始すると、死亡リスクは32%減少したが、統計的な有意差は認めなかった(2016 Cochrane)

・入院48時間以内の早期介入の効果を検証した研究(Greening et al. )では、6週間毎日行った。その結果、1年後の死亡率は、早期介入の方が74%高かった。介入から5ヶ月以上経過した結果であり、リハと死亡率の因果関係は不明としている。また、この研究において、入院期間が中央値５日であり、入院中の介入は、呼吸リハと整合していなかった。

・ERS/ATSは、呼吸リハを退院後3週間以内に開始することを推奨し、入院中は推奨しないことを示した。(おそらく、高強度などの運動や負荷を厳密に設定した運動という意味かと。)

・2016年のcochraneでは、呼吸リハを行うことが死亡率改善に有効である統計結果を示した(OR0.50、95%CI 0.26-0.99)

・最近のRCTでは、COPD増悪入院の期間中もしくは4週間以内にリハを開始すると死亡リスク減少を示している(相対リスク0.58 95%CI 0.35-0.98)

・死亡率に関する結果は、異質性があり、バイアスリスクが認められ、中等度のエビデンスとした。

・退院後、いつ呼吸リハを開始するのが良いか？退院後30日以内(HR0.43)、31−60日(HR0.43)、61−90日(HR0.40)で比較

　→PRを行わなかった、もしくは90日以降に開始した場合と比べて、上記いずれの期間に開始しても死亡率減少効果は得られた。

【呼吸リハの費用対効果】

・費用対効果についての効果は十分にわかっていない

・アメリカのヘルスケアシステムにおける呼吸リハの費用対効果分析では、費用対効果の効果は単純ではないが、コスト削減は認める結果だった

・COPD増悪入院後に呼吸リハを開始すると、5721ドルのコスト削減が得られ、QALYsは0.53得られた

・このコスト削減は、入院日数の減少と介護施設の在所日数が関連していた

・この効果は、呼吸リハ後１年後に最大化していた(8226ドル)

・呼吸リハが36セッションと仮定すると、1セッションのコストが171ドルであれば費用削減効果が得られた。この結果では、1セッション111.32ドルで計算している。

・171ドルを超える金額では、費用削減効果は得られない。

・！QALYsが50000ドルであれば、1セッション884ドル、１QALYsが100000ドルであれば1597ドルまで費用対効果が得られる計算(fig1)

　→質調整生存年にいくらかけられるかによって、1セッションあたりの値段が変わる。

　健康のために多くの投資ができる人にとっては、金額が高くなってもその金額に見合ったメリットを得られやすいということか。

・呼吸リハの費用対効果は、外来、在宅、遠隔でも有効であることが示されている(Liu et al)

・これらの費用削減できた金額を、呼吸リハに参加するための交通費や自己負担金額の補助に活用できるのではないか

・呼吸リハの提供者は、呼吸リハにアクセスできるような経済的に持続可能な戦略を考慮すべきではないか。

人工呼吸患者に対するベッド上サイクリング+通常理学療法の費用対効果

Cost-Effectiveness of In-Bed Cycling and Routine Physiotherapy for Patients Receiving Mechanical Ventilation

JAMA Netw Open. 2025 Sep 2;8(9):e2529399.　PMID: 40920382

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40920382/

【背景】

ICUの死亡率は減少しているが、多くの生存者は、身体的な機能障害を抱えて退院している。

ICUにて人工呼吸を行っている患者は、筋力低下（特に下肢）を生じ、1日あたり2%の筋肉量が低下する。

これらの問題に対して、リハビリテーションとしてベッド上でのサイクリングが行われることがある。

33件のRCTを対象にしたmeta-analysisでは、サイクリングは身体機能の改善や入院日数、ICU滞在日数の減少に有効かもしれないと報告されている。

ICUでのリハビリが臨床的に有効であるデータはあるが、経済的な評価についての報告は見当たらない。

目的は、サイクリングと通常の理学療法 vs 通常の理学療法のみの費用対効果を比較すること。

【方法】

サイクリングと通常の理学療法の効果を比較したCritical Care Cycling to Improve Lower Extremity Strength (CYCLE)のデータを使用

介入： サイクリング+通常理学療法は、人工呼吸器を初めて４日以内にサイクリングを開始。

サイクリングは、通常の理学療法に加えて30分実施。頻度は、平日全てで実施（週5日)。

サイクリングは、患者が２日連続でのその場での足踏み、ICU退室、在室日数28日のいずれかが達成するまで実施。

通常理学療法： 個別に実施。ROMや筋力維持、離床、歩行、排痰介助などを患者の状態に応じて実施。

費用の計算：2024年のカナダドル（CAドル）で計算(Ⅰカナダドル＝0.73USドル)

介入の実施コストを見積もるため、試験データを用いて、各サイクリングセッションまたは通常の理学療法セッションの提供に関与した理学療法士の数を特定するとともに、各患者におけるサイクリング、理学療法セッション、およびベッド上での自転車設置・撤去時間（該当する場合）の合計所要時間を算出した。

人件費：カナダ オンタリオ州のPTの平均時給を1日の介入時間と掛け合わせて算出(時給57.03C Aドル、福利厚生費30%含む。＝41.63USドル ＝1ドル150円とすると6244円)

入院費用：ICU入室日数と在院日数を基に算出。

日々の患者のコストは、カナダ オンタリオ州ハミルトンの3つ病院での63名の研究を基に1日あたりの原価コストを使用(ICU＝3426CAドル、一般病棟＝1120カナダドル)

この原価コストには医師の人件費が含まれていないため、追加して計算した。

退院後のデータ：医療機関の利用の有無、退院90日以内の生存率、生活環境について聴取

医療経済的評価：quality-adjusted life-years (QALYs)を使用

EQ-５DはICU退室時、退院時、退院後外来にて取得。

QALYはタイムポイント(退院やフォロー時点)間の曲線下面積で算出した。

【結果】

360人が対象。

費用分析

機器の導入コスト：患者あたり136CSドル(機器は25000CAドルを5年で支払う。年36.8人の患者が使用)。

入院コスト：サイクリング+通常理学療法は66554CAドル、通常理学療法のみは61935CAドル。差額は4619CAドル。

90日のフォローコスト、合計コストも統計的な違いはなかった。

費用対効果：ブートストラップ再サンプリングの42%において、「サイクリング＋通常理学療法」は「通常の理学療法単独」に支配された（費用が高く、QALYsは少なかった）。

費用対効果受容曲線(ず3)に示す通り、1QALY獲得あたり50,000カナダドルの支払い意思閾値において、「サイクリング＋通常理学療法」が費用対効果的である確率(費用対効果に優れている確率)は0.19であった。

【考察】

サクリング+通常理学療法は、入院費用指標がわずかに増加していた。

2つのグループ間の90日間のコストとQALYsに明らかな違いは認めなかった。

限られた医療資源の文脈において財政配分を支える費用対効果分析の役割が高まっていることから、意思決定に役立てるために、QOLや経済に関する情報をRCT（ランダム化比較試験）と並行して収集することが重要である。集中治療領域において、同様の先行研究が1件あるが、高用量・早期の積極的離床と通常の離床ケアの間で、費用およびQALYに差がないことが示されている。

喫煙と運動耐容能、身体活動、QOLの関連

Smoking status and its relationship with exercise capacity, physical activity in daily life and quality of life in physically independent, elderly individuals. 

Physiotherapy. 2015 Mar;101(1):55-61.  

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25108641/

＜目的＞

60歳以上の高齢者における喫煙歴と運動耐容能や日常生活での身体活動の関連を調べること。

＜方法＞

154例の高齢者を喫煙歴で4つのカテゴリーに分けた。

非喫煙者(n=57)、受動喫煙(n=30)、元喫煙者(n=45)、現喫煙者(n=22)

アウトカム：

運動耐容能＝６MWD

身体活動＝歩数

健康関連QOL＝SF-36

＜結果＞

現喫煙者と元喫煙者は、非喫煙者よりも運動耐容能が低かった。

身体活動は違いはなかったが、現喫煙者において、ニコチン依存のレベルと負の相関を示した（ニコチン依存が高いと活動量が低い傾向）

SF-36の精神スコアは、受動喫煙と現喫煙者で低値を示した。

＜考察＞

高齢者において、現喫煙者は非喫煙者よりも運動耐容能が低かった。

身体活動はグループ間で違いはなかったが、喫煙との関連を示した。

タバコに曝露されることは、身体面と独立してSF-36の精神機能のスコアが悪いことと関連していた。

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あくまで相関、関連があったという結論であり、因果関係までは不明。

しかし、吸うひとは吸わない人（受動喫煙）にも悪影響を及ぼす可能性があることは重要な結論かと。

長期酸素療法を行っている患者の座位時間と認知機能障害

Sedentary Time and Cognitive Impairment in Patients Using Long-Term Oxygen Therapy: A Cross-Sectional Study

Int J Environ Res Public Health. 2022 Feb 2;19(3):1726.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35162749/

【背景】

身体不活動は慢性呼吸器疾患において死亡の予測因子である。

認知機能障害も呼吸器疾患患者によく見られる。

目的：長期酸素療法を行っている患者における座位時間と認知機能障害の関係を調査すること

【方法】

対象：長期酸素療法を行っている慢性呼吸器疾患患者96例

平均年齢77.3歳

身体活動量：IPAQで評価した座位時間

認知機能評価：MoCA

息切れ：mMRC

【結果】

座位時間の中央値は600分

MoCAの中央値は24ポイント

67例（70%）が軽度認知機能障害を有していた

多変量回帰分析にて、座位時間が息切れ、認知機能障害と独立して関連していた。

座位時間と認知機能障害、息切れに関連があるかも・・？

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limitationにも書いてあるが、因果関係を示すものではないが、何かしら関連はありそうな要素だなと。

IPFにおける身体活動性の低下と肺生理学的な変化の関連

Physical activity decline is disproportionate to decline in pulmonary physiology in IPF. 

Respirology. 2021 Dec;26(12):1152-1159. 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34448321/

【背景、目的】

IPF患者の日常の身体活動性は低下している。

疾患の進行度との関連は知られていない。

目的は、

1)12ヶ月の身体活動性の変化を追跡

2)疾患重症度マーカーやQOLとの関連

3)身体活動性の予測ツールの検討

【方法】

54例のIPF患者で、身体活動評価をベースライン、6ヶ月、12ヶ月に行なった患者

活動量は、sense wear armbandを連続した７日間装着

その他の評価項目は、HADS（不安、抑うつ）、SGRQ、Leicester咳評価、FVC、DLCO、６MWD

【結果】

平均歩数：ベースラインは3887歩、12ヶ月後の歩数は3326歩（p＝0.02)

活動性の低下と12ヶ月後の総エネルギー消費量は、１２ヶ月後に著明に低下

12ヶ月後の歩数の減少は、肺機能の低下よりも大きい割合を示した

歩数の変化は、％FVCや６MWDと弱い-中等度の相関を示した

歩数の変化は、長期予後とは関連はなかった

【考察】

IPFにおいて、12ヶ月後の歩数の減少は著明であり、肺生理学的な現象との低下とは不釣り合いだった。

疾患の進行を評価するのには有効な指標かもしれない。

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歩数は１年間で減少傾向なのは理解できる。

肺機能の低下とはさほど強い相関がなかった。。肺活量も多少関連があるのでしょうけど、それ以外の活動習慣や身体機能の方が身体活動性には関連がありそうな気もします。

この論文からは、4000歩程度歩ければ上出来と言ったところか。