間質性肺線維症(IPF)の終末期ケアについて

End-of-life care of patients with idiopathic pulmonary fibrosis

BMC Palliat Care. 2016; 15: 85.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5059981/

<背景>
IPFは進行性の弛緩で、平均生存年数は2－7年である。緩和ケアは、肺移植が治療オプションとならない患者にとって重要な役割をもつ。目的は、IPF患者の終末期ケアにおける治療の実践、意思確認、症状について検討すること。

<方法>
フィンランドの59人のIPF患者を対象。死亡前6ヶ月の記録を後方視的に分析。

<結果>
47人（93％）の患者が病院で死亡。大多数（93%)は最後の6ヶ月のうち平均30日（1-96日）を病院で過ごした。同様に、15%の患者は病院で最後の6ヶ月を過ごした。終末期の意思確認とDNRは19人（32％)と34人(57%)が作成しており、それらの意思確認のうち22人(42%)は死亡する3日以内に適応された。
最後の入院期間中、抗生剤投与は79%、非侵襲的換気が36%の患者に行われた。最後の1日には、レントゲン写真が19%、生化学検査が53%に行われた。
これらの検査と延命治療は第3次病院にてより多く行われていた。呼吸困難感(66%)、疼痛(31%)が共通した症状だった。
オピオイド(鎮痛薬)が死亡の1週間前の間に71%の患者で使用された。

<結論>
IPF患者で病院にて死亡した大多数の患者において、延命措置が行われ、症状緩和のためにオピオイドが使用された。しかし、終末期の意思決定は非常に多くの患者で行われていた。早期からの緩和ケアを、進行中の治療計画に加えて行うことがIPF患者の終末期ケアを向上させる。


・対象年齢77歳、診断から死亡まで平均3.7年
・併存疾患は心血管疾患が68%、高血圧が48%
・死亡した場所:第3次病院39%、ICU5%、市中病院36%、自宅14%

DNRと終末期の意思確認を行ったタイミングと延べ人数

・DNRを死亡する3日前に作成したのは8人。終末期の意思決定を死亡する24時間以内に作成したのが6人いた。
・14人の患者はDNRと終末期意思確認を両方作成
・20人の患者は、どちらも作成していなかった
・終末期ケアの専門家が介入した病院は見当たらず、1件のホスピスで1人の患者が利用していた。

・亡くなった週の治療内容:NIV29%、非経口輸液49%、抗生剤66%

・筆者の考察では、"NIVはIPF患者の対症療法として推奨されていないので、使用する場合には適応を吟味するべきである"

ーーーーーーーーーーーー
緩和ケアって目の前の患者の症状に合わせて行うべきなので、正解は無いと思う。
がん以外の疾患でも緩和ケアが必要。
これも"終活"だと思う。

早期緩和ケアを導入した効果

An integrated palliative and respiratory care service for patients with advanced disease and refractory breathlessness: a randomised controlled trial

Lancet Respir Med 2014; 2: 979–87

http://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(14)70226-7/fulltext

 

背景

呼吸困難は多くの進行した疾患において増加する共通した症状で、管理が難しい。進行した疾患や呼吸困難のある患者に対して、早期緩和ケアと呼吸器サービスを統合した介入の効果について検討した。

 

方法

単盲検無作為化試験。南ロンドンの3つの大規模病院と開業医にて、継続した難治性の呼吸困難と進行した疾患のある患者を集めた。無作為に呼吸困難サポートか通常ケアかに分けられた。呼吸困難サポートは、短期間の緩和ケア、薬剤、理学療法、作業療法を統合したものを実施。プライマリーアウトカムは6週間後の呼吸委困難の程度、CRDQ。全ての分析はintention to treatにて解析。

 

結果

2010年から2012年の間、105人の患者を無作為化。83人の患者が6週間後の評価を完了。呼吸困難サポートグループの支配感(mastery)は対照群より改善していた。感度分析でも同様の結果であった。6か月の生存率は呼吸困難サポートグループのほうが良かった。生存の差はCOPDと間質性肺疾患の患者で差があったが、がんでは無かった。

 

考察

呼吸困難サポートサービスは呼吸困難の支配感を改善する。今回の結果は、がん患者以外で早期に緩和ケアを統合することの強固なエビデンスを示した。さらに介入することで生存率が改善するかもしれない。

 

・患者選択基準は、原疾患の治療を行っていてMRC息切れスコアが2点以上、がんやCOPD、間質性肺疾患、慢性心不全、運動ニューロン障害があり、PTまたはOTによる短期間の在宅介入を約束。2週間以内の急性増悪の治療を行った患者は除外。

・呼吸困難サポートサービスは、通常のイギリス健康サービスに加えて実施。他職種による呼吸理学療法、作業療法、緩和ケアアセスメントと管理。身体的、精神的、心理的な面の評価も実施。

・呼吸困難サポートサービスは、最初に外来で薬物療法と緩和ケアの現在の治療について評価。患者と家族に呼吸困難に関する情報、管理、動作指導などを行う。危険時の計画（アクションプラン？）についても確認。2,3週間後に自宅でPTまたはOTによる歩行や家事や自己管理の強化、DVDを使った運動を指導。

・アウトカムは6週間時点の呼吸困難の支配感(CRDQの支配感)。

・第2アウトカムは過去24時間の呼吸困難感(LCADLで評価)、CRDQのほかのドメイン(呼吸困難、疲労、感情機能)、EQ-5D、HADS、肺機能。

 

ベースライン特性

 

生存数:サポート群では半年後ほとんどの疾患で100%

生存曲線:サポートしたほうが生存率は高い。

 

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

平均年齢67歳でサポート介入をすれば、半年後の生存率が明らかに高い。

慢性疾患の管理には周囲サポート体制が重要だ。

この研究の良いところは自宅での生活指導を家族にも伝えていることだと思う。

死ぬまで付き合う持病を理解してくれる人がいることは結構大事なのかもしれない。目の前で家族が窒息しそうな呼吸状態だったら一番に助けてもらわないと取返しつかないし。