間質性肺疾患におけるリハの短期効果と長期効果

Pulmonary rehabilitation improves long-term outcomes in interstitial lung disease: a prospective cohort study.

Respir Med. 2014 Jan;108(1):203-10.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24332409

<背景>
呼吸リハは、間質性肺疾患(ILD)のアウトカムを改善する。しかし、長期間の効果や有効な患者は明らかになっていない。

<方法>
3つの呼吸リハプログラムを行う施設におけるコホートの患者が対象。評価項目は、6MWT、4m歩行テスト、QOL、呼吸困難、抑うつ、身体活動性。
6か月のリハ前後で評価。
ベースラインからの変化を対応のあるt検定で検定。6MWDとQOLの変化の予測因子を多変量解析にて検討。

<結果>
44人の患者が参加(22人はIPF)、50人がリハを完了し、39人が6か月のフォローを完了した。6MWDはリハ後に57.6m増加。6か月時点でもベースラインよりも49.8m増加していた。ほとんどの患者がMCID以上の改善を示した(QOL、呼吸困難、抑うつ)。6か月時点でもQOl、身体活動性の改善が継続していた。
ベースラインでの6MWDが短いことのみが、6MWDの改善の独立したよ測因子であった。また、6MWDの変化量がQOLの独立した予測因子であった。

<結論>
呼吸リハは、ILD患者の短期間と長期間のアウトカムを改善した。効果のあったすべての患者において、6MWDがベースラインで短いILD患者が、リハの効果を特に得られていた。


・リハ介入期間は６－９週間、頻度は週２回の監視下での運動、運動内容はそれぞれの患者の身体機能レベルやILDの重症度、併存症などに応じて安全にできる範囲で個別に設定。
・運動処方は、6MWTや既往歴を考慮。歩行もしくはサイクリングを週3-5回、20分以上、息切れのBorg3-6の強度で実施。
・そのほか、患者教育(症状コントロール、酸素の利用、疾患自己管理戦略)も実施。

・身体機能の評価は、6MWT、筋機能として4m歩行テスト、身体活動性の質問表(Rapid Assessment of Physical Activity questionnaire(RAPA))、QOLはSGRQ、息切れはSOBQ、抑うつはGeriatric Depression Scale (GDS)、

・平均年齢69.4歳、酸素療法は35%の患者が使用、6MWDは366m、4m歩行速度は3.45秒、%FVCは69.2%

・結果、短期間（6週間）で身体機能やQOL、呼吸困難、抑うつなどは有意に改善。
長期間(6か月)では、６MWD,身体活動性、QOL、抑うつは有意に改善。

A：6MWD、B：4m歩行時間、C：身体活動性

A：SGRQ、B：SOBQ、C：抑うつ

6MWDの変化とベースラインの6MWDの関係。

・6MWDの変化を予測する多変量解析では、ベースラインの6MWDのみが抽出された(R＝-0.51、p＝0.01。

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ベースラインで動けない人ほど、リハの効果が大きいという結果。
伸びしろがあるといった感じか。

肺高血圧症患者の運動療法の効果

Effect of aerobic exercise training on fatigue and physical activity in patients with
pulmonary arterial hypertension

Respir Med. 2013 May;107(5):778-84.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23478192

＜目的＞
肺高血圧症患者に対して、運動介入が疲労感の軽減や身体活動性の向上をもたらすかを検討すること。

＜方法＞
24人の肺高血圧症患者が参加。介入は、呼吸リハプログラムを実施しているクリニックで行った。
肺高血圧症患者は、患者教育のみか、教育と有酸素運動を行うかのどちらかに無作為に分けられ、10週間のプログラムを行った。
両グループとも週2回、10週以上にわたって、肺高血圧症の管理に関する20のレクチャーを受講。有酸素運動は、1回30-45分、70-80%HRの強度でのトレッドミル歩行を、週3回10週以上、24-30回実施。

＜結果＞
介入10週間後、教育と有酸素運動のグループは、身体活動性の向上と疲労感の軽減が報告された。教育のみのグループは、変化がなかった。

＜考察＞
肺高血圧症患者に対して、10週間の有酸素運動介入は、身体活動性の向上と疲労感の軽減をもたらす効果がある。


・患者選択基準：21-82歳で肺高血圧症と診断されている(安静時右心カテーテルで、肺同動脈圧≧25mmHg）。禁煙している。
・除外基準：週3回30分以上の運動を行っている、6MD>400ｍもしくは<50m、1秒率≦65%、虚血性心疾患の既往、EF<40%、肺毛細血管楔入圧≧18mmHg。

・運動時の脈拍の計算【カルボーネン法】：【0.7もしくは0.8×(最大HR-安静時HR)】+安静時HR

・疲労感の評価(The Fatigue Severity Scale)は身体的、精神的な9つの項目について、1-7aで問診。４以上を重症とした。　
・身体活動性の評価(The Human Activity Profile)は、様々な生活場面の94項目からなる質問票。高得点ほど活動性が高い。

・平均年齢55歳程度、NYHA classⅡが50%、classⅢが41.6%。
肺高血圧の原因疾患は、強皮症が50%、特発性肺高血圧症が25%

10週間の介入前後の変化量
FSS：疲労感、AASとMAS：身体活動性
EXE：運動と教育、EDU：教育のみ

運動と教育グループの介入前後のFSS
黒：ベースライン、白：10週後

オランダ人COPDでCATスコアが悪化するカットオフを検討。

How to determine an impaired health status in COPD: Results from a population-based study

Neth J Med. 2017 May;75(4):151-157.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28522771

<背景>
COPDは気流閉塞の悪化によって、失業したり、健康状態が著しく障害されることと関係している。現在の研究では、健康状態の障害を呈するCATのカットオフ値や、非COPD患者のCATスコアの95%信頼区間が、反映するかどうかについて検討した。
加えて、オランダ人COPDの健康状態への影響について、就労状況で階層化して測定した。

<方法>
患者背景、臨床的特徴、肺機能検査、CATをアムステルダムの加齢研究(LASA:大規模オランダ人コホート)で評価した。
CATスコアは平均、標準偏差、中央値範囲で示した。

<結果>
全体で810人のCOPDと非COPDが対象になった(平均年齢60.5歳)。両グループでCATに大きな差があった(6.7点 vs 9.5点)。健康状態が悪化しているCOPD患者の割合は、CAT１０点以上をカットオフにすると50%が当てはまった。
非COPDのCATスコアの95%信頼区間は18点以上だった。
高いCATスコアは就労しているCOPD患者で多く見られた(9.3点vs6.0点)。

＜結論＞
COPD患者の健康状態が障害されていると判定するCATスコアのカットオフは18点以上。これは現在のGOLD分類に繋がることを示唆している。

・非COPD群n=742、COPD群n=68
・COPD群の％FEV1、67.6%
・2012年から2013年にかけて調査。ベースラインの評価として、社会背景、喫煙歴、職業、併存症、肺機能、CATを実施。



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恐らく、市民コホートにおいて、CATスコアの悪化の人数が高くなるカットオフ値を検討したと思われる。
治療したりイベントのカットオフというより、人数でのカットオフのようだ。
働いているほうが、CATスコアが高いのは、それだけ動いているから症状を自覚しやすいんじゃないかと予想。

間質性肺線維症の呼吸パターンと呼吸困難の関係

Breathing pattern and breathlessness in idiopathic pulmonary fibrosis: An observational study

Respirology (2016) 21, 344–349

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26597757

<背景>
IPFは、肺機能の減少と息切れの増加を特徴とする疾患である。目的は、IPFにおける、肺機能、安静時1回換気パターン、息切れの程度の関係を比較すること。

<方法>
31人のIPF患者、17人の対象群。評価は、肺機能、2分間の安静時1回換気量を測定。
IPFコホートは、疾患重症度、FVC、一酸化炭素拡散能によって階層化した。

<結果>
コントロールグループと比較して、IPFコホートでは、一回換気量が高かった。分時換気量は重症IPfグループにて増加していた。吸気と呼気のタイミングに違いは無かった。
IPFコホートにおいて、Vt/FVCは15%程度高かった。
これらの変化は、息切れの自覚症状の増加と関係していた。

<結論>
これらのIPFにおいて呼吸機能の重症化による呼吸の深さの増加は、1回換気量の変化などの肺機能と呼吸困難の変化と関係していた。


・カーディフ(ウェールズ)の間質性肺疾患クリニックでの研究
・肺機能は座位にて測定。
・IPFの重症度はGAP indexで3グループに分類。
・呼吸困難の評価は、質問表の記入にて評価(The Denver interstitial lung disease breathlessness score)→2-20点で評価し、高得点ほど呼吸困難が強い。

・コントロールグループの平均年齢は66歳、IPFグループは73歳前後。

a)分時換気量、b)1回換気量、c)呼吸数
ステージ2から特に分時換気量は増加
呼吸数は増加しているが有意差なし。

FVCに占める1回換気量の割合。
ステージ2になると30%以上を占めるようになっている。

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IPが進行すれば、VC自体が低下してくる。その分1回換気量の占める割合は増えるわけで、それが呼吸困難にも反映されているという結果。
1回換気量は重症度でそれほど変わりないのは意外だった。

間質性肺炎の身体活動性と運動時低酸素が予後と関係しているか。

Physical Activity and Exertional Desaturation Are Associated with Mortality in Idiopathic Pulmonary Fibrosis

J. Clin. Med. 2016, 5(8), 73

http://www.mdpi.com/2077-0383/5/8/73

<背景>
IPFは低酸素血症、身体不活動、予後不良の慢性肺疾患である。
目的は、身体活動性と動作時低酸素血症が死亡率へ与える影響について評価すること。

<方法>
ベースラインとして、34人のIPf患者(68歳)に身体活動性の質問票を実施(IPAQ)
6MWTの前後でのSpO2の変化(⊿SpO2)を評価。フォロー期間は40か月。ROC曲線で死亡率と関連するカットオフを算出し、COXハザード率を検討。

<結果>
IPF患者の死亡率が上昇する閾値はIPAQで≦417METs-min/wook、SpO2が10%以上低下。IPF患者において、身体活動性と動作時低酸素が死亡率と関係していた。この結果は、身体活動性と動作時低酸素を評価することが、IPFのリスク回避、予後予測、早期の適切な治療(呼吸リハ)、身体活動性の介入、酸素療法、肺移植の紹介などを早期に提供することが重要である。

<結論>
100-105分/週に相当する低強度の身体活動レベルが、死亡リスクの減少と生存率と関連していた。


・イスラエルの医療センターでの研究。
・過去の運動療法に関する研究から40カ月フォローし、予後を追跡できた患者34人を対象。

・身体活動性の評価:IPAQの自己記入で評価。対面面接で評価。
・9つの質問は、中等度の身体活動レベル(4METs相当)、高強度(8METs)、歩行(3.3METs)、座位時間を評価。
・一般的に推奨される活動レベルは、600METs-min/week(4METsの運動を150分/週)→1日に換算すると約20分の運動。


・死亡率を予測する身体活動性と⊿SpO2のカットオフは、417METs-min/weekと10%であった。

 

 

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IPでも身体活動性が予後に影響するのかも。
けどハザード比からすると、低酸素の方が明らかに強く影響しているように思う。生存曲線は同じ程度だが。

特発性間質性肺炎（IPF)の重症度分類(GAP index)

Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Gender-Age-Physiology Index Stage for Predicting Future Lung Function Decline

CHEST 2016; 149(2):491-498

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4944785/

＜背景＞
特発性肺線維症（IPF)は多様な経過を進行する肺疾患である。The Gender-Age-Physiology (GAP) Indexとステージ分類システムは臨床データを使用してステージごとの死亡リスクを示す。臨床的なステージが将来の肺機能の低下予測するかは、知られていない。
GAP indexのステージが将来の肺機能の低下を予測するかと、ステージに分類されたのちの肺機能の変化が死亡を予測するかを評価した。

＜方法＞
IPF患者657人が対象。後方視的に収集。ベースラインのGAPステージを算出。
多変数COXハザードモデルで、GAPステージに分類した後の6ヵ月間で、10％以上肺機能が低下した場合の死亡を予測するかどうかを評価した。

＜結果＞
2年以上の経過で、GAP stageは、年間の肺機能の変化と関連していなかった。ステージ分類後、FVCもしくはDLCOが10%減少すると、死亡もしくは移植を独立して予測した。GAｐstage2で、肺機能が減少した患者は、GAP stage3の患者と同じような生存状況であった。1年間の生存率は、59.3% vs 56.9%。

＜結論＞
ベースラインのGAP stageは、死亡もしくは肺移植のを予測した。しかし、将来の肺機能の減少は予測できなかった。GAP stageに分類後、6か月で10%以上減少していることは、死亡もしくは肺移植を独立して予測していた。

・GAP indexとは：性別、年齢、生理学的検査(FVC、DLCO)で構成される変数。１，２，３年後の死亡率を予測する。stage 1-3に分類され、GAP stage3が最も悪い。

・GAP stage別の生存率

Stage3になると、2年後には半数以上が死亡している。

・FVCの変化率と生存率

ステージごとに綺麗に分かれるわけではなかった。
減少度合いは個人差ありという感じ？

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COPDのように重症度分類は無いのかと思い見つけた文献。DLCOが測定できる施設なら使えるが。。。

3週間の入院呼吸リハの効果。

 Effect of a Three-Week Inpatient Rehabilitation Program on 544 Consecutive Patients with Very Severe COPD: A Retrospective Analysis

Respiration 2015;90:287–292

http://www.karger.com/Article/FullText/436979

<背景>
呼吸リハは、COPD患者の運動耐容能、症状、QOLを改善させる。しかし、最重症の患者のデータは不十分である。

<方法>
自宅での他職種による呼吸リハを実施。後方視的に、544人の最重症COPD患者(FEV1.0 0.97Lで自宅内でリハを実施した(23.44日)。
アウトカムは、6MWT、健康関連QOL(CAT)、mMRC、肺機能。

<結果>
6MWT、CAT、mMRC、FEV1.0は著明に改善。ベースラインの変数とプログラム中の改善度合いは、相関していた。改善を示していたのは、べ―スラインの特性が悪かった患者であった。
長期間酸素療法を行っている患者は、行っていない患者よりもCATの改善が大きかった。

<結論>
最重症COPD患者は、呼吸リハを実施することによって、臨床的に有意な改善を示した。


・リハプログラムは3週間毎日実施。期間は延長する可能性もあったため、22日以内で実施。
・非薬物療法は患者個々の状態に合わせて実施。

・運動療法:最大運動能力の60-80%、1日1,2回行い、時間は1時間半、期間は週5日
・吸気筋トレーニング:高強度、1回7分×2、週7日
・教育セッション:呼吸理学療法、呼吸困難のマネジメント(週5日)、気管ドレナージの方法(1日30分、週7日)、禁煙、酸素療法もしくはNPPVについて心理サポート、栄養カウンセリング

・評価項目:肺機能、6MWT、Borg scale、CAT、mMRC.

・対象の平均年齢57歳。BMI24.%FEV1.0 34%、6MWT 321m

・リハ後、6MWDは平均42.8m向上。CATは3.64点改善。

・ベースラインとリハ後のパラメーターを比較。それぞれp<0.001と有意に相関。と記されているが、相関係数は低いので、強い相関ではない。

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高負荷で運動できれば短期間でも効果が得られる。
しかし、ベースラインの評価結果から3週間先が予測できるかは、不明。
6MWDで400m近く歩けているとほぼ改善は難しい。(天井効果?)

COPD増悪時の認知機能と身体機能の関係

Is there any association between cognitive status and functional capacity during exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease?
Chronic Respiratory Disease 2015

http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1479972315589748?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed&


<目的>
COPDの増悪中の認知機能のスクリーニングと、認知機能と身体機能(疾患重症度や臨床パラメーター)の関係があるかについて検討すること。

<方法>
年齢と性別がマッチした133人のCOPD増悪患者と34人のCOPD患者、34人の非COPD患者が対象。
評価項目は、MMSE、HADS、6MWD、BODE index。

<結果>
COPD増悪患者は、MMSEスコアが低かった。24点以下の患者割合は、増悪患者の24%、COPD患者の8.8%、非COPD患者の8.8%だった。
COPD増悪患者は、安定期COPD患者と非COPD患者よりも6MWDが短かった。年齢や教育レベルを補正して、COPD増悪患者の6MWDとMMSEに関連は無かった。

<結論>
認知機能障害は、COPD増悪の重要な併存症である。機能的能力も、増悪患者で低かった。しかし、増悪中の認知機能障害と身体機能に関係は無かった。


・トルコの大学での研究。
・平均年齢69歳前後
・SpO2:90-93%
。MMSEの減点項目としては、書字と図形作図の項目が有意に増悪COPD患者で限定されていた。

・MMSE24点未満と以上を比較すると、24点未満は、高齢(74.4歳 vs 67.9歳)で、教育年数が短い(4.9年 vs 8.4年)


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認知機能と身体機能は関係が無かった。患者特性でSpO2が90%台前半ってのが気になる。年齢が約70歳と日本と比べたら若いのに、MMSEで差があるのはやはり疾患の影響か?
増悪での減点項目で差があったのが、書字の項目なので単純に増悪によってかける状態じゃ無かったんじゃ?

歩行時間とCOPD重症度との関係

Self-reported daily walking time in COPD:
relationship with relevant clinical and functional
characteristics

International Journal of COPD 2017:12 1173–1181

https://www.dovepress.com/self-reported-daily-walking-time-in-copd-relationship-with-relevant-cl-peer-reviewed-article-COPD

＜背景＞
COPD患者の身体活動量は重要で、身体不活動はアウトカムの悪化と関連している。この研究では、歩行時間(自己報告)とCOPD重症度に関係する特性との関係について検討した。

＜方法＞
データは、4つの臨床研究を使用し、歩行時間は患者へのインタビューで得た。身体活動時間は、30分未満は不活動と判断。歩行時間は、疾患重症度の指標と比較、検討を行った。

＜結果＞
5969人の患者の平均歩行時間は、66分/日で、893人(15%)の患者は不活動だった。歩行時間と、mMRC、CAT、BMI、BODEx index、Charlson indexと関係していた (P<0.001)。日中歩行時間が短いと、GOLD stageBとDに分類されていた。
不活動の患者は、ｍMRCもしくはCharlson index＞3点、%FEV1.0<30%、少なくとも1回のCOPD関連入院、GOLD stageBかD、BODEｘ index>4、CAT>30

＜結論＞
歩行時間が短いと、COPD重症度の指標の悪化と関係していた。

・1日の身体活動時間の分類：低 30分未満、中 30-60分、高 60分以上(どのようなインタビューをしたのかは不明)

・平均年齢67.5歳、BMI 27.8、%FEV1.0 50.7%、

歩行時間。30分と60分のところが特に多い。

各指標と歩行時間
p<0.001になっている指標はほとんどばらつきもなく、同じ傾向を示している。

歩行時間別の患者割合。
色が薄い方から、活動時間低、中、高

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インタビューで活動性を評価した研究。インタビューで答えた活動時間と実際の活動時間はどのくらい差があるorないのだろうか。

この結果から、やはり重症度(自覚症状)とは関係がありそうだ。

自覚症状の強い患者にどうやって活動時間を増やせるか。リハ職の出番。

急性増悪を呼吸数で予見できるか。

Home monitoring of breathing rate in people with chronic obstructive pulmonary disease: observational study of feasibility, acceptability, and change after exacerbation

International Journal of COPD 2017:12 1221–1231

https://www.dovepress.com/home-monitoring-of-breathing-rate-in-people-with-chronic-obstructive-p-peer-reviewed-article-COPD

<背景>
電話健康プログラムは、COPD患者の急性増悪の早期発見や自己管理を促進するが、想定外の結果をもたらすこともあり、パラメーター(症状、パルスオキシメトリー、スパイロメトリー)の観察は増悪の予測としては弱いためである。

＜目的＞
急性増悪時に呼吸数が増加することが、予測因子かもしれない。呼吸数を在宅で測定する機械が使用可能となったが、正確性や受容性、変化を発見できるかについては知られていない。

＜方法＞
５つの呼吸数モニターを比較。21人の安定期COPDにて妥当性を検証。最良のデバイスを2つ選出し、23人の安定期COPD患者に対して、14日間自宅で装着した。

＜結果＞
2つのモニターは、正確性を示し、いくつかの患者では増悪時の特別な変化を示した。急性期の状況においての有効性については限定的である。
増悪からの回復中に何人かの患者は、安静時呼吸数が減少していたが、全ての患者ではなく、日内変動も考えられた。

＜結論＞
安静時呼吸数は、増悪を示していた。しかし、更なる検討が必要である。


・スコットランドの健康サービス研究で実施
・中等度から最重症のCOPD患者が対象。
・患者特性

％FEV1.0は40％程度。ｍMRCは1-3くらい。
6MWDは400m以上歩けていて、1日の活動量は4000歩/日

・第1：研究的な環境で呼吸数を測定。

上記のADLを想定した動作を行い呼吸数を測定

・第2相：自宅での呼吸数を測定し、正確性を評価
・第3相：増悪からの回復中の呼吸数の変化を評価。

増悪からの回復過程での呼吸数。
Aは呼吸数が減少したパターン。
Bは変わらなかったパターン。

・増悪前後での呼吸数の変化を比較

左は増悪しても呼吸数はあまり変化ない。
右は増悪してから呼吸数が増えた。