半側空間無視のリハにサッケード眼球運動を行った効果

The Effect of Visual Scanning Exercises Integrated Into Physiotherapy in Patients With Unilateral Spatial Neglect Poststroke

Neurorehabil Neural Repair. 2014 Nov-Dec;28(9):856-73. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24633138

＜背景＞

半側空間無視(USN)は、身体の一側の認識と感覚統合が行えないことを伴う視覚障害で、結果として、片側の無視が生じる。USNのある脳卒中患者は、広範囲の機能障害と治療期間が必要である。

＜目的＞

USNのある脳卒中患者に対して、視覚探索運動であるサッケード眼球運動を、USNの課題特異的な活動として統合して行うことの効果を検討すること。

＜方法＞

無作為化試験で行った。機能的な活動レベルが同等なコントロール群(n=12)と治療群(n=12)に分けて検討。全ての患者は、課題特異的な活動を4週間集中的に行った。治療群は、視覚探索運動の課題特異的な活動としてサッケード運動を追加した。

毎週、介入の評価を行った。

＜結果＞

統計的に明らかな違いがthe King-Devick Test 、Star Cancellation Test 、 Barthel Index において認められた。

＜考察＞

視覚探索課題との課題特異的な運動としてサッケード眼球運動はUSN患者に有効であった。この結果は、これまでの文献で述べられてきたものによっても支持され、サッケード眼球運動が介入アプローチとしてVSEが著しく効果的であることを示した。

視覚認知の変換過程を改善し、視覚機能やADLパフォーマンスを改善させるだろう。

・対象は、19-74歳の脳卒中(梗塞、出血)で受賞から1-3週以内の患者。

MMSE7点以下、GCS14点以下、精神疾患、併存症がある患者は除外。

・対象者は、the Stroke Activity Scale (SAS)でレベルが均等になるように2群に分けられた。患者にはどちらに振り分けられたかは明示しない。

・サッケード運動：

・課題思考型トレーニングの内容

step1：課題実行中のエラーを見つける。その課題を解決するためのトレーニングを考案

step2：3つのスキルを選択し、それぞれのセッションで実行。

step3：ミスしたところを強化する課題のトレーニング

step4：step2とstep3の課題をバランス機能のレベルに応じて機能的な課題の練習をする

・介入群は、上記トレーニングに加えて、サッケード運動をデュアルタスクとして行う。

理学療法セッションは平均45分。OTやSTの介入時間は含まれない。

the Star Cancellation Testの結果。介入群が優位に高い。

Bathel Index。介入群の方がADLが改善している。

半側空間無視の改善には脳内ネットワーク接続の正常化が関係

Normalization of network connectivity in hemispatial neglect recovery

Ann Neurol. 2016 July ; 80(1): 127–141

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ana.24690

＜目的＞
半側空間無視のある脳卒中患者で空間と非空間の注意障害は、受傷2週間後の大脳半球間の広い範囲での代償と大脳半球間の機能的な接続(FC)が関連していたことを、最近報告した。
無視の改善のメカニズムについてはほとんどしられていない。
この研究では、空間無視の回復が脳内ネットワークの接続の回復(ネットワークの正常化)と関係していると仮定して検討した。

＜方法＞
神経心理学的評価で注意障害を評価し、脳卒中患者の大規模コホートにおける機能的接続を発症から2週間後、3か月後、12か月後に評価した。
行動的な改善とFCの変化の関係を解析した。

＜結果＞
注意障害は3か月で完成しており、多くのネットワーク間での不自然な機能的接続の正常化と関係していた。
注意障害の改善は、最初の重症度と独立して、大脳半球の機能的接続の抑制が、注意や感覚、運動ネットワークを経由して改善され、背側の注意/運動領域とデフォルトの前頭頭頂領域が反相関であることと関係していた。

＜考察＞
この結果は、半側空間無視において不自然なネットワーク接続が、行動的に同等であることを示した(ネットワーク接続と症状の改善が関係していた)。
正常なネットワークの相互作用は、おそらく、最適な情報処理であり、したがって、システムレベルでのメカニズムは、注意の回復と関連しているであろう。

ーーーーーーー
注意障害が完成する3ヵ月までに大脳半球間でネットワークを作り上げていく作業が必要。
多くの刺激(感覚入力)が回復につながるのか？

安定期COPDの非侵襲的換気の効果(2018ERJ open)

Noninvasive ventilation in stable hypercapnic COPD: what is the evidence?

ERJ Open Research 2018 4: 00012-2018;

http://openres.ersjournals.com/content/4/2/00012-2018

慢性呼吸不全治療のための、長期間の非侵襲的換気量法(NIV)は、COPD患者においては議論されている。しかしながら、高強度のNIVの導入は、重要な効果が得られることがこのレビューで示されており、COPD患者が、在宅において長期間NIVを使用することが議論の的となるだろう。

COPD患者において、高強度のNIVとRCTでこの換気モードの効果を検討した。

最後に、この試みは、将来この療法が適している患者に遭遇するかもしれず、患者の観察とフォロー、最も効果のある患者を選択することになるかもしれない。

＜高強度NIVの効果＞
・IPAP18cmH2Oにすると、夜間のガス交換能が改善
・IPAPを高く設定すると、PaCO2が減少するが、実生活において、全ての患者に高強度NIVを行うことは、耐久性の面から難しい
・現時点で3つの大規模RCTで重症COPDを対象に高強度NIVの効果を報告している。
・増悪後に高強度NIVを継続しても効果は無かったという報告もある。

＜重症COPDの呼吸リハにNIVを導入＞
・重症COPD患者のリハにNIVを追加すると、リハ単独よりもアウトカムが改善したとの報告がある。この研究では、NIVの設定は、日中のCO2の目標を達成するためにIPAPや呼吸数を設定している。タイトレーションを実施して、最適な圧を設定した結果、平均IPAP24cmH2O、呼吸数18回。
・この研究では、31人中3人しかドロップアウトしなかった。

＜高強度NIVを始めるには＞
・在宅で高強度NIVを行うことは、魅力的なオプションであるが、導入のためには電話介入や訪問などが必要である。
・しかし、これらの技術を提供できた患者では、HRQOLだけでなく、増悪や再入院の減少という効果が得られた。
・監視するために遠隔でモニタリングが可能な環境が必要。


ーーーーーーーーー
患者が耐えられるなら、高強度の方が効果が得られたという結果ひ
やせ型の日本人のCOPDではNIV耐えられるか、についても検討しなければいけない
運動中のNIVに関しては、運動様式は限られるが理解のある患者では使えるかもしれない

脳梗塞後の脳神経由来伝達因子(BDNF)と機能的予後

Low Circulating Acute Brain-Derived Neurotrophic Factor Levels Are Associated With Poor Long-Term Functional Outcome After Ischemic Stroke.

Stroke. 2016 Jul;47(7):1943-5.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27301948

＜背景＞
脳神経由来伝達因子(Brain-derived neurotrophic factor ；BDNF)は、動物の脳卒中モデルにおいて、脳の可塑性、修復に関して重要な役割がある。BDNFの循環濃度は、外傷性脳損傷患者において少なく、BDNF濃度が低いと損傷後の回復が悪いと予測される。
BDNF循環濃度が、虚血性脳卒中(脳梗塞)の急性期において変化するのかと、短期間と長期間のアウトカムと関連しているかを調べた。

＜方法＞
血清BDNF濃度は、the Sahlgrenska Academy Studyで測定された。主なアウトカムは modified Rankin Scale(ｍRS)で良い(mRS0-2)vs悪い(mRS3-6)を、脳卒中の3ヵ月後と2年後に比較し、7年後に良い(mRS0-2)と悪い(mRS3-5)で比較した。

＜結果＞
急性期のBDNF濃度は健常者と比べて著明に低かった。BDNF濃度は3か月後のアウトカムには関係していなかった。しかし、BDNF濃度が最も低い群は、2年後と7年後に悪いアウトカムとなっているリスクが増加しており、これらは、心血管リスク因子(OR2.6)と脳卒中重症度(OR2.1)と独立して関連していた。

＜考察＞
脳卒中患者の急性期におけるBDNF濃度は低かった。これは、長期間のアウトカムの悪化と関連していた。
今後の研究で、これらの関連を確かめることと、脳卒中アウトカムにおけるBDNF濃度の予測を検討することが必要である。


・BDNFとは：脳梗塞の動物モデルにおいて、脳梗塞後の宇脳機能の回復を向上させ、ニューロン形成の役割を持つ物質。急性期のBDNFは、脳損傷の重症度やアウトカムを予測し、不完全な回復となるオッズが最も高い。
・対象は18-69歳の脳卒中患者514人。発症3か月後、2年後、7年後にBDNFを測定。
・機能的アウトカムはmodified Rankn Scale.

運動中に音楽を聴くと息切れが軽減する

The Impact of Listening to Music During a High-Intensity Exercise Endurance Test in People With COPD.

Chest. 2017 Dec 16. pii: S0012-3692(17)33225-7.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29253555

＜背景＞
COPD患者において、息切れは運動耐容能を制限している主な症状である。運動中の息切れを軽減させる方法の1つとして、音楽が考えられている。一定のスピードの耐久テストは、高強度有酸素運動であるが、音楽を聴くことが耐久時間に影響するかは明らかになっていない。
目的は、一定スピードでのテスト中に音楽を聴く影響を明らかにすること。

＜方法＞
2種類の歩行テストを行ったCOPD患者が対象。同じテストを音楽の有りと無しで測定。主なアウトカムは、2つのテストでの耐久時間の違い。心拍数、酸素飽和度、息切れ、運動強度も、それぞれのテストの前後で測定した。

＜結果＞
19人の患者が参加(年齢71歳、％EFEV1.0 47%)。運動持続時間は、音楽おｗ聴いていた方が長かった(7.0分vs5.9分)。運動後の息切れも同様(4.6点vs5.6点)。
心拍数、酸素飽和度、下肢疲労感はテスト間の有意差は無かった。それぞれのテスト中に有害事象は無かった。

＜考察＞
COPDにおいて、息切れは音楽を聴いていると軽減し、運動耐久時間が延長していたことから、高強度の運動になるにも耐えられることが明らかになった。
実際に、この効果は僅かであるが、運動療法の助けとなり得るかもしれない。

COPD増悪から回復が長引く患者の特徴

Impact of Prolonged Exacerbation Recovery in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

Am J Respir Crit Care Med. 2015 Oct 15;192(8):943-50.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26151174

＜背景＞
増悪は、COPDの自然経過において、重要で異質なイベントである。COPD患者において、増悪の回復が長引いた結果について検討した。

＜方法＞
384人のCOPD患者(FEV1 % predicted 45.8、平均増悪回数2.13回/年)を平均1039日追跡。
患者は、日々の呼吸器症状の悪化、ピークフロー(PEF)、安定期の3か月ごとの肺機能検査、SGRQを記録。
増悪の定義は、2日連続して、呼吸器症状が1つ以上増悪していること。増悪期間は、2日連続して症状が増悪した日からPEFが増悪前のレベルまで回復するまでの期間とした。

＜結果＞
351人が1回以上の増悪を経験。増悪期間が長期間(平均14.5日)になった患者は、SGRQ合計が悪かった。長期間の有症状期間は増悪の回復と次の増悪までの間隔が短いことと関連していた。257(7.3%)の増悪では、PEFが99日以内に回復しなかった。これらの増悪は、ウイルス感染(風邪や喉の痛み)の症状と関連していた。
これらの回復しなかった増悪患者は、1秒量が年間10.8ml早く減少していた。

＜考察＞
増悪症状の長期化は、健康状態の悪化と新たなイベントリスクが高かった。肺機能において、増悪によって回復しないことは、ウイルス感染と1秒量の減少を加速されることと関連していた。

・増悪期間(回復までの期間)は、呼吸器症状の増強した日から日数を数える。
・最初に2日連続で症状が無い日を増悪から回復した日として判断。
・PEFの回復は、増悪した日から増悪前の14かと8日前の平均値まで回復するまでの日数を記録。
・PEFが増悪後99日を超えて回復しなかったら、回復しなかったと判断。

・平均年齢68.6歳、FEV1.0 1.15L(45.7%)FVC 2.55L
・増悪回数2.13回/日

A:PEFの経時的変化
B：回復しなかった患者のPEFの経時的変化
C:回復した風邪症状(△)と回復しなかった風邪症状(□)の経時的変化
D:回復した咽頭痛(△)と回復しなかった咽頭痛(□)の経時的変化

1秒量の経時的変化
増悪すれば、1秒量は減少するが、回復しなかった群は、急激に減少している。
喫煙者で回復していても、1秒量の低下速度は回復しなかった患者と近いように見える。

ーーーーーーーーーー
運動耐容能や活動量はどうなんだろうか。

COPD増悪、死亡が多い季節は？

Seasonal variations in exacerbations and deaths in patients with COPD during the TIOSPIR® trial

 Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/29497289/?i=7&from=copd

＜背景＞
COPD増悪は、冬に多いことは知られているが、入院と死亡率に特化した情報は僅かである。目的は、COPD患者の季節ごとの死亡率や増悪の変数について検討すること。

＜方法＞
TIOSPIR® trialは、大規模多施設共同研究で、チオトロピウム(スピリーバ)のハンディへらータイプとレスピマットのデバイスを使用して、安全性と有効性を検討した試験。
患者は40歳以上、喫煙歴10pack-year以上、SABA吸入後の1秒率が70%未満。
COPD増悪と死亡は、研究を通して観察された。データは、季節パターン別に蓄積した。
南半球のデータは、6か月ずらして、北半球の季節と合わせた。

＜結果＞
43の北半球(n=15,968)、7つの南半球(n=1,148) の国のデータを採用した。
治療期間の中央値は835日、平均フォロー期間は2.3年。
19494の増悪が報告され、明らかに季節によって違いがあった(冬34.1%、春23.2%、夏16.4%、秋26.3%)
増悪のピークは冬の初め頃で(北半球の12月、南半球の6月)、呼吸器関連の入院は冬の中盤に多く、死亡は春の初めに多かった。

＜結論＞
冬は、夏と比べて、COPD増悪の危険率が2倍であり、呼吸器関連の死亡は春の初め頃に多かった。これらのデータは、季節ごとに予防的治療を強化することが、COPD罹患率や死亡率に影響するかもしれないことを示唆した。

・増悪の定義は、2つ以上の呼吸器症状が新たに出現し、3日以上連続しており、治療の変更が必要であった場合。
・増悪は、軽症(新たに気管支拡張剤を追加)、中等度(抗生剤やステロイドの投与、入院はしない)、重度(入院が必要)に分類。
・対象の平均年齢64.9-66.1歳。アジア人が14.9%(北半球)、3.9%(南半球)含まれている。

A:全体の増悪、B:全体の重症増悪、C:最初の増悪、D:最初の重症増悪、E:増悪の発生率
12月ごろの増悪が60%近くを占めている。

死亡率：1月がピーク。

脳卒中入院後24時間以内のモビライゼーションは有効か？

Outcome After Mobilization Within 24 Hours of Acute Stroke

Stroke. 2012;43:2389-2394

http://stroke.ahajournals.org/content/43/9/2389

＜背景＞
超早期モビライゼーションは脳卒中ユニットの有効な効果をもたらすと考えられているが、モビライゼーションを開始する最適な時間に関しては明らかになっていない。
入院後24時間以内のモビライゼーションが、24-48時間にモビライゼーションを行った場合と比べて、3か月後のアウトカムの低下を防げると仮定した。

＜方法＞
前向き、無作為化比較対照試験で実施。入院後24時間以内の早期モビライゼーションと24-48時間にモビライゼーションを行う群(コントロール群)に分けた。
プライマリーアウトカムは、低いアウトカム(ｍRS3-6)の割合。
セカンダリーアウトカムは、死亡率、神経障害の変化(NIHSSスコア)、自立度(Bathel Index0-17)。

＜結果＞
56人の患者が対象(平均年齢76.9歳)27人が早期モビライゼーション、29人が子tのロール群。
早期モビライゼーション群は、低いアウトカム(OR2.7)や死亡率(OR5.26)、低い自立度(OR1.25)のより高いオッズではなかった。(入院時のNIHSSで調整)
コントロール群において、軽症の脳卒中(NIHSS7.5)は、神経的なより良い改善が得られた。(ｐ＝0.02)

＜結論＞
入院後24時間以内のモビライゼーションを行った患者において、悪いアウトカム、死亡率、自立度に影響する傾向が高かった。そして、24-48時間にモビライゼーションを行った患者は、神経的な機能の改善が得られた。
急性期脳卒中後に超早期もしくは遅れてモビライゼーションを行うことは、まだ議論され、大規模な研究の結果が必要。


・超早期モビライゼーションの内容；入院後できるだけ早くベッドから離れてのモビライゼーションを行う。モビライゼーションの意味は、PTやOTや看護師によりベッドから離れて行う活動のこと。脳卒中患者の標準的なモビライゼーションを実施。
・モビライゼーションのプロトコルに、運動の種類や量は明記されておらず、全てのモビライゼーションは、患者の必要性や活動性により調整した。
・モビライゼーションの量や種類は、出血性か梗塞性かによる違いは無い。
・1日数回に分けてベッドから離れているが、時間や期間は決められていない。
・モビライゼーションの開始時間以外は、両群とも標準的な脳卒中ユニットケアを受けた。

・ the National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)は12項目、合計36点の評価。神経障害の程度を評価する。
軽症：8点未満、中等症8-16点、重症17点以上

・modified Rankin Scale(mRS)は0-2点は良好、3-6点は不良と判断。
・Bathel Index18点以上をADL自立と判定。

・NIHSSスコア：入院時7.2vs7.5、3か月後3.3vs2.0、入院と3か月後の差3.9vs5.5
→コントロール群の方が、NIHSSスコアの改善が大きく、3か月後の症状も軽症が多い

ーーーーーーーーーーー
超早期介入は、3か月後のアウトカムの改善に対する影響は認められなかった。

脳画像で機能的予後を予測

Role of Acute Lesion Topography in Initial Ischemic Stroke Severity and Long-Term Functional Outcomes

Stroke. 2015;46:2438-2444.

http://stroke.ahajournals.org/content/46/9/2438.long

＜背景＞
急性期の脳梗塞の量は、急性期脳梗塞の介入評価のバイオマーカーの目的として用いられており、臨床的なエンドポイントであるmodified　Rankin Scaleのようなものとのみ中等度の相関が認められている。我々は、DMI画像での急性期脳卒中の領域が、脳卒中の重症度や長期間の機能的アウトカムの予測に関する情報を与えていくれるかもしれないと仮定し、検討した。

＜方法＞
発症後48時間以内にDWI画像を撮影している急性期脳出血患者に限定し、入院時のNIHSSや3-6か月のmodified Rankin scaleを比較した。
voxel-based領域症状マッピング法を用いて、年齢、性別、DWI画像を含めて使用。統計的なマップとして計算されたものを臨床アウトカムと入院時の脳卒中重症度と比較した。

＜結果＞
490人が解析対象。急性期脳卒中領域は左片麻痺は、入院時のNIHSS重症度と3-6か月の悪いmodified Rankin scaleと関連していた。
特に、白質の障害(放線冠、内包、外包、上縦束、鉤状束)、中心後回、被殻、 前頭弁蓋、は、modified Rankin Scaleの悪化と関連していた。
NIHSSでより重症の患者は、偏桃体、尾状核、線条体、下前頭回、島、中心前回の障害と関連していた。

＜考察＞
急性期の障害部位は、入院時の脳卒中重症度と脳卒中後のアウトカムと相関していた。さらなるモデルとして、DWI画像に加えて梗塞領域の特定を行うことで、特定の期間のアウトカムの予測の向上や急性期の介入から効果が得られる患者の特定、個別のリハビリ戦略が得られるかもしれない。

ーーーーーーーーー
大脳基底核周辺は機能的予後不良と特に関連している。