ICUで集中的にリハを行うことによる長期効果(QOL、生存率)

Intensive versus standard physical rehabilitation therapy in the critically ill (EPICC): a multicentre, parallel-group, randomised controlled trial

Thorax. 2018 Mar;73(3):213-221.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28780504

＜背景＞
ICUにおける早期リハビリテーションは短期間での臨床的アウトカムを向上させることは知られているが、長期間の効果は明らかにされておらず、最適なリハの強度については知られていない。

＜方法＞
無作為コントロール群検査者盲検試験。少なくとも48時間の非侵襲的or侵襲的換気補助を実施した患者が対象。
参加者はICU入室時入院の種類や自立度別に層別化された。介入グループは、1日90分の身体的リハビリテーションを目標に介入。コントロール群は1日30分を目標に介入。両グループとも月曜から金曜の介入。
プライマリーアウトカムは、6カ月後のSF-36の身体的スコア(PCS)

＜結果＞
34ヶ月間で308人の患者が対象。150人が介入群、158人がコントロール群。
介入群は平均161分、コントロール群は平均86分のリハを実施。
6カ月後、介入群の62人、コントロール群の54人が評価を実施できた。介入群は43人が死亡、11人ドロップアウト、34人が追跡不可。
6カ月後のプライマリーアウトカム(SF-36)は、違いは無かった。(37点vs37点)

＜考察＞
ICUでの身体的リハビリテーションは標準的なリハと比べて、6カ月後の身体的アウトカムの向上は得られなかった。


・参加者は18歳以上、48時間以上の人工呼吸管理が行われた患者。除外基準は、終末期患者、急性期の脳または脊髄損傷。モビライゼーションに耐えられないと判断された患者、急速に進行する神経疾患など
・リハは、鎮静の評価(RASS)で-1から+1の間で実施。介入群のリハは機能的運動と個別の運動療法を実施。時間は90分を目標に少なくとも2回のセッションに分けて介入。
・コントロール群は1日30分を目標に介入。

・運動の種類、時間を記録。時間には休憩や準備の時間は含まれない。

・評価はSF-36、ICU退室時の身体活動性 (Modified Rivermead Mobility Index)、ICUと入院の期間、6MWD、FIM、握力、3カ月後と6か月後の生存率、EQ-5D、上下肢の機能(the Oxford Scale)

介入の内容

上下肢の機能

生存率

吸入ステロイド薬(ICS)の長期利用は骨折リスクを増大させるか。

Long-term Use of Inhaled Corticosteroids in COPD and the Risk of Fracture

Chest. 2018 Feb;153(2):321-328.

http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(17)31243-6/fulltext


＜背景＞
長期間の吸入ステロイド薬(ICS)はCOPD治療で広く使われているが、骨折のリスクの増加、特に閉経後の女性において、影響があるのかについて明らかになっていない。

＜方法＞
The Quebec health-care databasesを用いて、1990年から2005年のCOPD患者コホートのデータを使用し、2007年までに股関節もしくは上肢の骨折があったかを調査した。
a nested case-control analysisにおいて、それぞれの骨折のケースとマッチした20人のコントロール患者の年齢、性別、追跡期間を比較。
ICS使用患者の骨折の調整された危険率(Risk Ratio;RR)はロジスティック回帰分析を用いて算出された。

＜結果＞
240110人のコホート患者が対象となり、19396人が平均5.3年の間に骨折を経験していた。ICSの使用は骨折リスクの増大と関係していなかった (RR, 1.00; 95% CI, 0.97-1.03)。
骨折率は、ICS使用開始してから4年以上経過し、1日1000μg以上のフルチカゾンを使用していると増加した。
男女でリスクに違いは無かった。

＜考察＞
長期間、高容量のICS使用は股関節は上肢の骨折リスクの増加と中等度関連していた。
女性において、リスクが増大しているということは無かった。

・平均年齢74歳、女性が72%

・フルチカゾンが含まれるICS吸入薬:
フルタイド(フルチカゾン)
アドエア(フルチカゾン+サルメテロール)
フルティフォーム(フルチカゾン+ホルモテロール)
レルベア(フルチカゾンフランカルボン酸エステル+ビランテロール)

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高容量吸入が必要なくらい重症で、活動量も低下していることで、転倒リスク(≒骨折)は高まりそう。
ICSが直接的に関与しているのか？罹患期間が長期間になり年齢的な骨折のリスクが増大しているのか？
同年代の健常者と比較したらどうなるだろうか。

低強度の活動でも死亡リスク減少に効果あり

Associations of total and type-specific physical activity with mortality in chronic
obstructive pulmonary disease: a population-based cohort study

BMC Public Health (2018) 18:268

https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s12889-018-5167-5?site=bmcpublichealth.biomedcentral.com

＜背景＞
通常の身体活動はすべてのCOPD患者に推奨されているが、どの程度の身体活動が生存率への効果があるのかについては明らかになっていない。目的は、COPD患者の総身体活動量と種類特異的な身体活動と死亡リスクの関係について検討すること。

＜方法＞
イングランドとスコットランドの40歳以上のCOPD患者が対象。自己申告の身体活動、中等度から高度の身体活動(MVPA)、歩行、室内活動、スポーツ/運動をベースラインで評価。COXハザードモデルで身体活動性と死亡リスクの関係について検討した。

＜結果＞
2398人のCOPDが解析に参加。平均8.5年追跡した。総身体活動とMVPAは全死亡リスクと循環器疾患による死亡リスクと関係しており呼吸器による死亡リスクは少なかった。
身体活動を行っていない患者と比べると、身体活動のガイドラインに沿って活動している患者は、全死亡リスク、呼吸器疾患による死亡リスクが著明に減少していた。
ガイドラインで推奨されている身体活動の半分程度の活動の患者もまた、全死亡リスク、循環器疾患による死亡リスクが減少。
死亡リスクと歩行、スポーツ/運動の身体活動は関連していたが、室内活動とは関連していなかった。

＜考察＞
身体活動性と全原因、循環器疾患による死亡リスクが一般的に推奨されている量より少なくても効果が守られていることが確認された。
COPD患者は身体活動や歩行、運動の低レベルの活動でも効果が得られるかもしれない。


・活動量の評価表：The Physical Activity and Sedentary Behaviour Assessment
Questionnaire (PASBAQ)。加速度計と比較して妥当性が示されている評価表。

・不活動：0METs-時間/週、低活動3.75METs以下、中等度3.75-7.5METs、高度7.5METs以上

・高強度の身体活動が行えていた患者は、若年、%1秒量が高い、併存疾患が少ない、教育年数が長い、飲酒習慣がない

全原因死亡率と総身体活動の関係(n=2155)。活動量が多いほど死亡リスクが減少する。
3.75METs以上の活動で有意に死亡リスクが減少

低強度の身体活動(3.75METs以下)でも活動していない患者と比べると死亡リスクは減少する。

脳卒中急性期にPTOTSTで関わると、短期間での再入院が減少する

Association of Rehabilitation Intensity for Stroke and Risk of Hospital Readmission

Physical Therapy, Volume 95, Issue 12, 1 December 2015, Pages 1660–1667

https://academic.oup.com/ptj/article/95/12/1660/2888275

＜目的＞
脳卒中急性期ケアにおけるリハビリテーションサービスの強度と30日、90日以内の再入院リスクの関係について検討すること。

＜デザイン＞
アーカンソー州とフロリダ州におけるすべての急性期病院を対象にした後ろ向きコホート研究

＜方法＞
64065人の患者が対象。リハビリテーションの強度は、それぞれの病院でのPT、OT、STの介入を合計して、無し、低強度、低中強度、中高強度、高強度に分類。
Coxハザード回帰モデルで背景、疾患重症度、併存症、病院の誤差、州を調整して、危険率(Hazard Ratios)を算出。

＜結果＞
最も低強度で行われていた患者に対して、より高い強度で介入していた患者は30日以内の再入院リスクが減少していた。
高強度グループは、最も再入院リスクが低かった(HR=0.86)
治療を受けていない患者は、低強度のリハ患者に対して、再入院リスクが高かった(HR=1.30)
90日以内の再入院についても影響は小さかったが、同様であった。
更に、より高強度のリハを行った患者は、より低強度のリハ患者と比べて、併存症が多く、重症であった。

＜結論＞
脳卒中急性期におけるリハビリ療法の強度は、再入院リスクの減少と関連していた。


・ここで言われている、リハの強度は、PT/OT/STの各療法の関わった量（時間?)の合計のこと。
・全対象者の2/3は入院中にリハを受けていた。
・リハを行わなかった患者は、若年、男性、白人、民間の保険に加入していた。また、併存症が少なく、慢性期の状態で、自宅退院が多かった。
・高強度で関わったグループは再入院率は高かった。

・患者背景や併存症、慢性疾患の数、疾患重症度などで調整して、解析すると、高強度で関わったグループが最も再入院リスクが低かった。


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PT/OT/STで関わるほど、再入院は防げるかもしれないが、疾患の背景や併存症の状態によるところが大きい。
脳卒中だけでなく併存症の管理も視野にいれておく必要がある。

脳卒中の理学療法で理学療法士は何をしているのか

Are Contents of Physical Therapy in Nine Japanese Hospitals for Inpatients with Stroke Related to Inpatients’ and Physical Therapists’ Characteristics?

J Phys Ther Sci. 2013 May; 25(5): 641–647.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3804984/

<目的>
脳卒中リハビリテーションにおける理学療法が、提供している活動の内容について調査すること。

＜対象＞
216人の脳卒中患者と85人の理学療法士からデータ収集。

＜方法＞
9つのリハビリテーション施設において記録された入院脳卒中患者の機能的活動のために費やした時間を調査。
それらを独立した変数として扱った。
理学療法士の特性；経験年数、性別、影響をうけた治療コンセプト
対象患者の特性；年齢、性別、麻痺側、脳卒中後の日数、modified Rankin Scale,
FIMの歩行能力

＜結果＞
歩行準備、歩行練習、地域での活動性はｍRSとFIM歩行能力と相関していた。
その他の機能的活動に費やした時間は患者の特性とは弱い相関であった。機能的活動に宇費やした時間と理学療法士の特性にはほとんど相関が無かった。

＜結論＞
機能的活動に費やした時間と理学療法士の特性の関係は、患者の特性よりも関係性が乏しかった。
脳卒中の理学療法は多くの要素が含まれている。

・脳卒中のリハビリテーションは未だブラックボックスであり、理学療法の項目が改善するものは僅かしか知られていない。
・群馬県と埼玉県の9つの施設に対して調査を依頼。
・脳卒中のリハビリの中で行っている項目を質問;機能的な準備運動、ベッド上の運動、歩行、補助具を使用した歩行、地域での活動、その他。
・1回のセッションで各介入方法に費やしている時間を計算。

・対象理学療法士の平均年齢27.1歳、平均経験年数3.6年
・影響を受けた治療コンセプトは、多い順に神経学的治療(NDT)、神経筋促通手技(PNF)、課題思考型アプローチ。
・患者の平均年齢71.2歳、受傷後平均173.9日経過。216人の患者が648回の理学療法セッションを実施。平均リハ時間は44分。
142人脳梗塞、64人脳出血、10人クモ膜下出血

・患者の年齢と歩行準備、歩行に費やした時間は相関があった。歩行準備活動、補助部歩行、地域活動の時間とｍRS、FIM歩行能力は中等度の相関を示した。
・PT経験年数と準備運動、起立、その他活動に費やした時間は弱い相関を示した。

・NDTに影響を受けたセラピストは、歩行準備運動に費やす時間の割合が多かった。

・この研究では、セラピストは歩行、準備活動、座位、起立練習に多くの時間を割いていた。他の(海外の)研究と比べて、活動に割いた時間が短かった。
・これは、日本の脳卒中治療の特性であろうが、それらのアプローチが有効かについては明らかになっていない。


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特定の手技を行っても、機能的改善はたかが知れいている。
活動時間をもっと増やしてもいいんじゃないか？

脳卒中リハビリテーションの新たなエビデンス(2013)

New evidence for therapies in stroke rehabilitation

Curr Atheroscler Rep. 2013 Jun; 15(6): 331

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3679365/


神経学的リハビリテーションは、重度の脳卒中患者が通常のセルフケアや日常生活を可能な限り自立して行うために、機能障害や活動制限を軽減することが目的である。
新たな回復の戦略が選択されており、運動の種類や漸増的課題スキル、筋力や心肺機能のトレーニング、神経刺激、薬物療法、生物学的マニピュレーションなどが、神経システムの複数のレベルにおいて接続を含む。
最近の臨床試験は、歩行、リーチや把持、失語、視野失認、片側不注意(半側空間無視?)に対する新たな介入のエビデンスを提示している。

＜Fitness and muscle strength＞
・麻痺側と非麻痺側の両方の状態と筋力の増強を行える方法を考えるべき。
・新たな神経学的活動障害の結果として、活動量の低下によってディコンディショニングを呈する。同年代の健常者と比べると、座っている時間が長く、非麻痺側の上肢をよく使う傾向にある。
・より高いレベルの身体活動は、神経学的に認知課題のより良いパフォーマンスや音声減弱が少ないこと、認知症のリスクの減少と関連している。
・筋肉を選択的にトレーニングすることは、筋力と持久力の改善をもたらす。
・慢性期脳卒中患者において、有酸素運動を行うと、中等度から高度の身体活動によって十分な運動コントロールの回復が得られた。
・通常の運動に加えて、より長く、より速く歩行することが必要。

身体活動の量と種類と死亡リスクの関係

Associations of total and type-specific physical activity with mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population-based cohort study.

BMC Public Health. 2018 Feb 17;18(1):268.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5816365/

＜背景＞
通常の身体活動は、COPD患者すべてに推奨されているが、生存率への有効な効果が得られる身体活動の量については知られていない。この研究の目的は、身体活動の合計、種類と死亡リスクについての関係を明らかにすること。

＜方法＞
40歳以上のCOPD患者で、イングランドとスコットランドの健康調査コホートに参加している患者。
自己報告で中等度以上の身体活動(MVPA)の合計、ウォーキング、家庭内での身体活動、スポーツや運動について聴取。Coxハザードモデルで身体活動と死亡リスクの関係について検討。

＜結果＞
2398人のCOPD患者が参加。身体活動の合計とMVPAは、全原因による死亡リスクと心血管イベントによる死亡リスクと関連しており、呼吸器による死亡リスクはより低かった。
身体活動をしていないと報告した患者と比較すると、身体活動のガイドラインによって活動した患者は全原因、CVD、呼吸器による死亡リスクが軽減していた。
ガイドラインで推奨されている身体活動の半分の身体活動レベルであった患者もまた、全原因、CVDによる死亡リスクが減少していた。
死亡リスクと関連していたものは、ウォーキングとスポーツや運動で、家庭内の身体活動ではなかった。

＜考察＞
身体活動と全死亡リスク、CVD死亡リスクが関連していることが明らかになり、推奨されている一般的な身体活動よりも低いレベルで効果が表れていた。
COPD患者では、ウォーキングや構築された運動などのより低い身体活動のレベルで効果が得られるかもしれない。

・身体活動の評価：The Physical Activity and Sedentary Behaviour Assessment Questionnaire (PASBAQ)で評価。加速度計のデータと比較して妥当性が確認されている評価表。
過去4週間の活動頻度や量について4項目の質問。
1)家庭内の活動、2)手作業(ガーデニングやDIY)、3)軽度から中等度の強度のウォーキング、4)スポーツや運動。スポーツや運動の強度は、METｓ表で換算。

・身体活動の合計とMVPAは4つに分類。
不活動：0 MET-hours/week of total PA, 0 min/week of MVPA
不十分な活動(低い)：< 3.75 MET-hours/week of total PA, < 75 min/week of MPA or equivalent combination of MVPA
不十分な活動(高い)：3.75 to < 7.5 MET-hours/week of total PA, 75 to < 150 min/week of MPA or equivalent combination of MVPA
十分な活動：≥7.5 MET-hours/week of PA, ≥150 min/week of MPA or equivalent combination of MVPA

身体活動の合計と全原因死亡リスク
活動量が増大するほど死亡リスクは減少
低いに分類される活動量でも改善している。

中等度強度の活動と全原因死亡率

・身体活動が高いに分類されると、全死亡原因、CVDリスクが減少。身体活動の合計が低いに分類されている患者でも同様の結果が得られた。

・ウォーキングは全死亡原因、CVDリスク、呼吸器死亡リスクを減少。低い強度のウォーキングでは著明な死亡リスクの減少は得られていなかった。

・家庭内身体活動レベルは死亡リスクを減少しなかった。

脳卒中後の早期離床が3か月後のアウトカムに影響するか

Physical Activity Early after stroke and lts Assodation to Functional outcome 3 Months later

J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014 May-Jun;23(5):e305-12.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24529353

＜背景＞
早期モビライゼーションや運動量の増加などを含む早期リハビリテーションは、包括的脳卒中ユニットでの効果に関与する最も重要な要素の一つであると仮定されており、過剰なベッド臥床は有害であると仮定されている。
目的は、早期離床と3か月後のアウトカムの関連を検討すること。

＜方法＞
前向きコホート研究。ノルウェーのTrondheim University Hospitalに脳卒中と診断され入院した患者が対象。受傷後14日以内で、緩和ケアを受けていない患者が対象。運動とベッド臥床は標準的な観察方法で記録された。アウトカムは3カ月後の修正ランキンスケール(the modified Rankin Scale (mRS))スコア。
比例オッズモデルで運動/ベッド臥床とアウトカムの関係についての関連を分析。解析は、性別、年齢、脳卒中重症度、脳卒中観察からの時間、受傷前の機能を補正して実施。

＜結果＞
106人の患者(平均年齢79歳、56.6%男性)が参加。ベッド臥床の時間が高まると、より高いｍRSスコア(悪いアウトカム)のオッズ比は1.04.運動量が増加するとオッズ比は0.97.

＜結論＞
急性期のベッド臥床時間は3か月後の機能的アウトカムの不良と関連していた。脳卒中急性期において、過剰なベッド臥床は避けるべきであることを示した。


・対象となった患者は、エビデンスに基づいて包括的な脳卒中ユニットで治療された。早期リハビリテーション、課題思考型アプローチによる理学療法が行なわれた。
・課題思考によるアプローチとは、ADLの自立度の向上を機能的な目標とした介入。

・活動の観察は、ベッド臥床、ベッド端座位、高い活動性の3つの主な項目で解析。
・その他評価：脳卒中重症度(NIHSS)、脳卒中前と現在の機能レベルとしてmRSを使用。