入院による身体活動パターンへの影響

Effect of Hospitalizations on Physical Activity Patterns in Mobility-Limited Older Adults.

J Am Geriatr Soc (IF: 4.113) 2019 Feb;67(2):261-268.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30452084


＜背景＞

活動制限のある高齢者の入院による座りがちなパターンと身体活動時間をランダムに構築された身体活動と健康教育に分けて影響を調査した。



＜方法＞
ベースラインで座りがちな70-89歳の男女に腰に加速度計を装着(N=1341)。
ベースラインとランダム化後6か月後、12か月後、24か月後に連続7日間測定。

参加者は無作為に身体活動介入(PA;n=669)と健康教育介入(HE;n=672)に分けられた。
身体活動介入は、有酸素運動、抵抗運動、ストレッチで構成。
健康教育は、健常高齢者のワークショップ、上肢ストレッチを実施。

加速度計は、座りがちな時間 (<100 counts/min; ≥1, ≥10, ≥30, ≥60 minute lengths)と活動的な時間 (≥100 counts/min; ≥1, ≥2, ≥5, ≥10 minute lengths) で分けた。

それぞれの参加者は、それぞれの加速度計で評価する前に0、1-3、4、4以上の累計入院日数に分類分けされた。

＜結果＞
入院によって、両群とも座りがちな時間は増加した。
入院は、10分に満たない身体活動時間の減少と関連していた。
入院前のレベルまで回復するという根拠は無かった。
PA参加者は、HEよりも30分未満の座りがちな時間が少なく、総活動時間は多かった。
しかし、入院によって、両グループとも同様の変化が生じていた。

＜考察＞
入院前にPA介入を行っていた参加者は、効果が得られた。しかし、依然として入院による悪影響を受けやすい。
入院後、より活動的になるという根拠は無かった。

急性呼吸不全後の認知機能障害のスクリーニング方法は？

Cognitive screening among acute respiratory failure survivors: a cross-sectional evaluation of the Mini-Mental State Examination.

Crit Care (IF: 6.959) 2015 May 5;19:220.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25939482

＜背景＞
MMSEは認知機能のスクリーニングによく用いられるが、ARDS生存者の認知機能障害のスクリーニングに使用可能かは明らかになっていない。
目的は、ARDS生存者の対して、MMSEと現在使用されている神経心理学的テストを比較すること。

＜方法＞
ARDSNetの長期アウトカム研究(ALTOS)と覚醒と呼吸トライアル研究(ABC)のデータを横断的に収集。
242人のARDS生存患者が対象。
ALTOSでは、MMSEと詳細な神経心理的テストを退院後6ヵ月と12か月に評価。
ABCでは、退院時、3か月後、12か月後に評価。
認知機能障害は、MMSE＜24点を基準とし、神経心理学的テストと機能障害を比較した。
ペアワイズ相関、感度、特異度、陽性、陰性予測値を用いて統計処理を行った。

＜結果＞
MMSEと神経心理学的テストの一致度は、良好であった(42-80%)
特異度は特に優れていた(93%以上)
感度は不良であった(19%)
MMSEの項目とそれに対応している神経心理学的テストの相関は、低度から中等度であった (6 months: r = 0.11 to 0.28; 12 months: r = 0.09 to 0.34)。
最も高い相関を示したのは、6か月後の注意の項目(r = 0.28)と12か月後の言語(r = 0.34)であった。

＜考察＞
急性呼吸不全の生存者において、MMSEは、詳細な神経心理学的テストと比べて、認知機能障害を見つけることにおける感度に乏しかった。
この患者において、MMSEの結果は、慎重に解釈すべきである。

神経心理学的テスト：Neurobehavioral Cognitive Status Examination(NCSE)、Wechsler Adult Intelligence Scale（WAIS)、Wechsler Adult Intelligence Scale(WAIS:ウエクスラー記憶検査)、言語流暢さ試験

COPD増悪後、早期介入は、有効か?（ERJ open 2020)

Early pulmonary rehabilitation after acute exacerbation of COPD: a randomised controlled trial

ERJ Open Res. 2020 Jan; 6(1): 00173-2019.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7024764/

＜目的＞
COPDの重症増悪後の早期呼吸リハが、死亡率の減少や入院を減少させるか、身体機能やQOLを向上させるかについて検証すること。

＜方法＞
無作為化比較試験。150人のCOPD増悪で入院した患者が対象。
患者は、退院後2週間以内に呼吸リハを開始するか、同じプログラムを退院2か月後に開始するかに分けられた。

＜結果＞
早期呼吸リハは、最初の入院までの期間や死亡までの期間を延長しなかった。
しかし、開始から2か月後、早期呼吸リハは、漸増シャトルウォーキングテストで改善が大きくかった。(33.9m、 95% CI 4.18–63.7, p=0.02)
定常シャトルウォーキングでも改善を認めた。(140 s, 95% CI −2.03–282.76, p=0.05)
CAT(COPD assessment test)は、有意差が無かった(−1.43 points, 95% CI −3.44–0.59, p=0.17).

＜考察＞
増悪後の呼吸リハを早期に開始すると、より速く身体機能の改善が得られた。
しかし、生存率や再入院までの時間には改善が無かった。

・急性増悪後の症状は、通常7-10日持続し、患者の20%は、8週後も完全に回復しなかったという報告がある。
・呼吸リハは、COPD管理において重要な役割がある。

・プライマリーアウトカム：1年後の生存率、再入院。
・セカンダリーアウトカム：ISWT、ESWT、CAT

・早期呼吸リハ：退院後、外来や地域や自宅にて身体機能を測定。退院後2週間以内にリハビリを開始。

・リハプログラム：標準的な7週間プログラム。監視下運動療法(有酸素運動、レジスタンストレーニング)、教育セッション、
・運動は、週2回、1.5時間、教育は週1回、1時間。

・安定後リハグループ：退院後2ヵ月から同様のプログラムを開始。

研究プロトコル

・アドヒアランス

早期リハグループで、初回セッションまでの期間は、9日。介入セッションは13回。

再入院までの期間
矢印の時点からリハ開始。
早期から開始しても再入院までの期間は変わらない。(むしろ短縮?)

生存率
矢印からリハ開始。
リハ開始期間によって、生存率に差は無い。

身体機能
a)ISWT、b)ESWT、c)CAT
どの指標も、回復の立ち上がりは早期介入の方が早いが、その後は有意差なし。

・2016年のCochrane reviewでは、早期リハを”退院後3週"と定義した。しかし、これらのレビューでは、対照的に、早期リハとリハなしで比較されていた。

今回は、介入開始時期の違いで検討した。

しかし、再入院率や数の成績は今回の方が不良であった。

→これまでの研究でも、見解は様々である。

慢性呼吸器疾患の増悪入院後のリハビリ

Rehabilitation in chronic respiratory diseases: In-hospital and post-exacerbation pulmonary rehabilitation

Respirology (IF: 4.756) 2019 Sep;24(9):889-898.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30835884

入院が必要なCOPD増悪は、患者にとって重要なイベントである。機能障害と骨格筋機能障害は、肺機能と独立して入院や再入院のリスクを高める。加えて、これらの患者は、複数の要因によって不活動や全身炎症、栄養障害などのアウトカムの悪化を導くことが明らかになっている。
これら肺以外の要因は、運動療法によって変えられる可能性がある。
増悪時期周囲の呼吸リハはCOPD増悪管理において重要な役割を持つ。
このレビューでは、どのように機能制限や骨格筋異常が重症COPD増悪患者に影響しているかを示し、入院した患者における入院による影響や増悪時期の呼吸リハの役割についてレビューする。
入院中の増悪後のリハビリと退院後のリハビリを含めたリハビリである。
増悪時期周囲のリハビリについての可能性についても述べる。

＜COPD増悪時の全身状態＞
COPD増悪は、気道感染の結果として息切れが増悪したり、肺への追加治療が必要となる。
しかし、増悪は、肺以外への身体的な影響があることが明らかになっている。
安定期と同様に、増悪時も骨格筋機能や歩行状態は重要な要因である。
入院が必要となるような重症の増悪では、体全体への多面的な影響がある。これは、将来さらに活動できなくなることを予防することを減少させるような影響があり、回復力や再入院リスク、死亡リスクを増加させる。

<入院関連機能障害>

入院関連機能障害(hospital-associated disability (HAD))は、身体機能の低下を促進させる現象。

睡眠パターンの変化、急性認知機能障害、自発性(autonomy)低下も含まれる。

これらの結果として、入院関連機能障害や入院後症候群を引き起こす。また、ADL低下も多くの患者で生じている。

リカバリーには数か月かかり、不可逆的な変化をもたらすかもしれない。

＜運動療法の根拠＞
現在、COPD増悪の治療は、主に肺への侵襲を照準としている。
運動療法は、HADや進行したCOPD患者、機能制限が形成される以前の状態の治療となり得る可能性がある。
安定期の呼吸リハは、症状のある世界中のCOPD患者に推奨され、COPD治療で最も頻繁に行われている治療のひとつである。
呼吸リハは、個別運動、教育、行動分析、からなり、症状を最小限にする、最大運動能力、自主性、QOL向上を目的とする。
したがって、増悪期間中に呼吸リハを行うことは、すでに行われており、世界中で推奨されている。


＜増悪後の呼吸リハ＞
増悪後の呼吸リハは、重症増悪の治療へ主に影響し、国際的なガイドラインにて推奨されている。
安定期のプログラムと同様の内容を行うが、重症増悪からの回復期間である。

＜入院中の呼吸リハと運動＞
増悪後の呼吸リハは、HADの影響や増悪の影響からの回復に影響するとされているが、身体機能の低下は予防もしくは最小化にできない。
これを目標にしているが、介入は、入院期間中に開始が求められ、より早期が理想とされる。
重症増悪や急性疾患からの自然回復によって、非常に多様な状態にあり、従来の呼吸リハモデルでは介入が困難である。
このレビューの目的のために、入院中の介入のみについて調査。

＜入院期間のみのトレーニング＞
20年前に入院リハの効果を検討した2文献が該当。
・80人の、COPD、ICU管理。入院期間は1ヵ月以上。
運動介入(漸増有酸素運動と呼吸筋トレーニング)は、歩行能力を向上させた。
・29人のCOPD増悪入院患者。入院後6-8日から開始。
・骨格(大腿四頭筋力)低下予防に、骨格筋のレジスタンストレーニングを使用した。
平均6日間介入。1RMの70%から開始。
介入群で10%筋力は改善。

急性増悪後のリハビリ介入―オーストラリアの場合―

Physical exercise during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Australian physiotherapy practice

Chron Respir Dis. 2020 Jan-Dec;17:1479973120912821.

https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1479973120912821


COPD急性増悪後の呼吸リハはエビデンスに基づいた重要な役割を担っている。
しかし、入院中の運動療法(physical exercise)の役割については明らかではない。
オーストラリアの理学療法士(PT)の臨床や運動に関する見解、急性増悪時の身体活動について評価した。

123のオーストラリアの公的病院で運動処方、評価、紹介パターン、サービス提供増加の要因についての調査を2016-2017年に実施。
回答率は72%(88病院、176人のPT)
多くのPTが増悪中に頻回に運動を実施しており、重要な役割をもつと回答(81%)。
最も共通していた運動様式は、グラウンド歩行(94%)、起立(94%)、器具を用いない下肢筋力トレーニング(79%)
回答したPTのうち、32%のみが、退院後の外来にて評価を実施していた。
回答したうちの71%は、急性増悪後の呼吸リハを実施しており、割合は、心肺リハを経験している方(81%)が、経験がないもの(66%)よりも多かった。

オーストラリアのPTは、しばしば、シンプルな運動様式で急性増悪後の運動を実施していた。
呼吸リハの処方は、臨床経験が増えるほど多かった。これは、今後の検証が必要かもしれない。