特発性肺線維症(IPF)の活動量と動作時低酸素が死亡率に関係している。

Physical Activity and Exertional Desaturation Are Associated with Mortality in Idiopathic Pulmonary Fibrosis

J. Clin. Med. 2016, 5(8), 73

http://www.mdpi.com/2077-0383/5/8/73

 

Abstract

目的

特発性肺線維症(IPF)は低酸素血症、不活動、予後不良の慢性肺疾患である。この研究の目的は、身体活動( physical activity:PA)と労作時低酸素(exertional desaturation:ED)の予測因子としての役割を評価すること。

 

方法

ベースラインで34人のIPF患者に国際身体活動質問票(IPAQ)で問診し、6分間歩行テスト前後のSpO2の変化(⊿SpO2)を評価した。患者は、前方視的に40カ月フォローした。ROC曲線で死亡率との関連するカットオフを分析し、Coxハザード分析(HR)を実施。

 

結果

IPF患者の死亡率の増加する閾値はIPAQ≦417METS-min/week、⊿SpO2≧10%。

この研究はIPF患者において身体活動と労作時低酸素の著しい関係を示した。

 

結語

この結果は、身体活動と労作時低酸素を評価することの重要性を強調し、リスクの階層化、予後予測、呼吸リハや身体活動の相談、酸素療法、肺移植など早期の治療介入の提供が求められる。これらの結果から、100-105min/weekの低い強度の身体活動がIPFの死亡リスクの減少と良い生存率に関係していることを強調している。

 

・身体活動は7日間の活動を自己記入表International Physical Activity Questionnaire (IPAQ)で評価。1対1のインタビュー形式で実施。

・9項目からなり、中等度(4METs)と高強度(8METs)、歩行(3.3METs)、座位時間の身体活動レベルを評価。身体活動スコアはMETsで計算され、1週間の活動において1日あたり何分のように、タスクに必要なエネルギーレベル(METs)の合計で示す。

・対象平均年齢68歳、男性22人、BMI29、%FVC:68%、%FEV1:70%、平均6MWD:505m

・40カ月フォローアップで評価した。

・死亡リスクのカットオフ値としては、IPAQで417METs-min/week、6MWT前後の⊿SpO2が10%であった

↓活動量

↓低酸素血症

 

 

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間質性肺炎でも身体活動が死亡リスクになりえるという結果。それに加えて、低酸素も同じようにリスクになる。

酸素療法が生命予後を改善させるというのはすでに言われているので、当然ではあると思うが、この研究でSpO2の低下が著明だった患者に酸素療法はしなかったんだろうか。。倫理違反になりそうでもあるが。。。

COPDと胃食道逆流性疾患:関連とリスクについて

Gastroesophageal reflux disease in COPD: links and risks

Review

International Journal of COPD 2015:10 1935–1949

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26392769

 

COPDは長期間に渡り、呼吸器症状の悪化の特徴的な経過を辿る。胃食道逆流性疾患(GERD)は一般的な胃腸障害の一つで、COPDの併存疾患としても出現する。

GERDは症状(典型的と非典型的)と対象の評価によって診断される。診断アプローチの混合したものがベースになり、COPDでGERDを有する範囲は17-78%である。GERDは通常、食道機能の低下に限定的だが、胃内容物の微細な誤嚥が関係しているかもしれない。可能性のあるメカニズムとして胃食道機能障害、食道括約筋低下による圧の低下と食道運動の変化を含むCOPDがGERDを生じているかもしれない。呼吸がGERDの進行に影響しているかもしれず、食道括約筋張力のていかと呼吸の機序の変化、肺過膨張、抗逆流防御の低下などが影響しているかもしれない。特異的な理由とGERDとCOPDの影響の関係については、十分な説明はされていないが、GERDはCOPD急性増悪の著明な予測因子として肺疾患の重症度に影響しているかもしれない。さらに、臨床的には、健康関連QOLの低下と医療費の増加に影響しするかもしれず、これらの因子の更なる説明が求められる。薬剤と手術の両方がCOPDのGERD治療になる可能性があり、この対象者における広範囲の研究が行われていないが、この併存症は治療をしていくべきかもしれない。

 

GERDの典型的、非典型的な症状

・典型的症状

胸やけ、酸の逆流、嚥下障害

・非典型的症状

耳鼻咽喉:咽頭炎、枯れ声、副鼻腔炎、耳炎、後鼻漏

呼吸:喘息、慢性咳嗽、肺炎、気管支炎

循環:胸部痛、洞性不整脈

 

・呼吸器の薬剤(β刺激薬、抗コリン、経口ステロイド、テオフィリンなど)はGERDと関連しているかもしれない

・これらの薬剤は、食道括約筋の低下や食道運動の低下による胃食道機能に影響しているかもしれない

・COPDとGERDの関連について、吸入ステロイド、短時間・長時間作用型β2刺激薬のコンビネーション療法(ICS/LABA)の処方が非常に多かった

 

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嚥下障害はCOPDの併存症の一つとして考えていいのだろう。

COPD＋GERDにICS/LABAが多いということは、重症になれば併存することが多くなるということだと思う。

これは、薬剤のみの影響というより、COPDの重症化による呼吸器官の変化の影響もあるだろうと言う話。

しかし、レビューは長い。。。。

人工呼吸器離脱後の吸気筋トレーニングの効果

Inspiratory muscle training to enhance recovery from mechanical ventilation: a randomised trial

Thorax. 2016 Sep;71(9):812-9.

 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27257003

 

背景

人工呼吸器管理を行っている患者において、吸気筋力は弱く、疲れやすいためウィーニングに際して、呼吸困難や機能回復に限界を生じる。吸気筋力トレーニングはウィーニングの際の吸気筋力と持久力を回復させるかもしれず、呼吸困難感やQOLの改善する可能性がある。

 

方法

無作為化検者盲検、intention-to-treat解析で実施。ウィーニングに成功して48時間フォローしている70人の患者(7日間以上人工呼吸器管理)を、無作為に通常ケアに加えて吸気筋トレーニングを1日1回、週5日を2週間実施するグループと通常ケア(コントロールグループ)に分けた。プライマリーエンドポイントは2週間実施しての吸気筋力と疲労耐性インデックス( fatigue resistance index :FRI)。セカンダリーエンドポイントは、呼吸困難、身体機能、QOL、集中ケア後の在院日数、入院中の死亡率。

 

結果

34人の患者が無作為化によってトレーニンググループに入り、36人がコントロールグループになった。トレーニンググループは、吸気筋力が著しく改善した。FRI、身体機能、呼吸困難に統計的に有意な差は無かった。QOLの改善はトレーニンググループにおいて著しく改善。入院中の死亡率はトレーニンググループが高かった。

 

結語

ウィーニングに成功しフォロー中の吸気筋トレーニングでは、吸気筋力とQOLが改善した。しかし、入院中の死亡率のリスクが増加していることとの関係については確信をもって無視することはできない。

 

・オーストラリアの病院にて7日以上人工呼吸管理を行っていた患者が対象。48時間以上ウィーニングに成功しており、ウィーニングに成功して7日以内の患者を採用

・人工呼吸管理中に吸気筋とレーニングを行っている患者、参加に否定的、妊娠中、疼痛の増強、臨床的に安定していない患者は除外

・トレーニングはPTがプロトコルに沿って、指導。PTはグループ分けのブラインドは行っていない

・通常ケアは、PTが個別プログラムを指導:活動の補助、呼気陽圧法を含む排痰指導

、深呼吸、上下肢トレーニング

・吸気筋トレーニングはThresholdを使用。最初の負荷量は、最大吸気圧の50%。6回呼吸が出来たら最高負荷に上げた

・セット間で次のセットを開始できると感じるまで約1分未満、休憩した

・負荷強度は日に日に増加し、各呼吸6回目の呼吸で負荷バルブを開けられる負荷で設定。期間は平日の1日1回を2週間

・その他評価項目:SF-36、EQ-5D、修正ボルグスケール(安静座位時、過去24時間で最も動いた時)、機能面の急性期ケアインデックス(ACIF:精神面、ベッド上動作、移乗、動作を評価)

・対象の平均年齢59歳、疾患は敗血症、肺炎、多発性損傷、脳血管障害、呼吸不全、心血管術後など。ICU在室日数は平均15日程、人口呼吸器日数10日程

・2週間後、吸気筋力、EQ-5Dは介入グループで統計的に有意に改善。死亡率は介入グループで有意に多い(12% vs 0%)

 

・死亡率に関して、研究デザインの予測された数値(12.8%)に近い。知る限りでは、吸気筋トレーニングで死亡率の上昇ということは報告されていない。吸気筋トレーニングが直接、呼吸器合併症や死亡率に関連することは無いだろう。疾患の不均質の影響ではないか

 

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吸気筋トレーニングは最近見るようになった気がする。今回は急性期領域だからか評価項目が少々マニアックなような印象を受ける。吸気筋力が向上するのは当然だと思うが、QOLが吸気筋トレーニングをしたほうが改善しているという結果の考察が気になる。身体機能や息切れは有意差無いのに。。。

Acute care indexとかFatigue Resistance Indexとか初めて聞いた。知らないこといっぱいだな。

呼吸不全を呈して非侵襲的機械換気(NIMV)を使用した疾患ごとの運動耐容能を比較

Comparison of exercise capacity in COPD and other etiologies of chronic respiratory failure requiring non-invasive mechanical ventilation at home: retrospective analysis of 1-year follow-up

International Journal of COPD 2015:10 2559–2569

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26648713

 

背景

この研究の目的は異なる病因による慢性高二酸化炭素血症(2型呼吸不全)によって、非侵襲的機械換気(NIMV)を自宅にて実施している患者の運動耐容能の比較として、1年間の6分間歩行距離(6MWD)の変化を比較すること。

 

方法

後方視的コホート研究で第3呼吸器病院の患者で異なる原因による2型呼吸不全によってNIMVを自宅で行っており、1年のフォローを完了した患者を対象とした。(疾患内訳:COPD、肥満性低換気症候群(OHS)、脊椎後側彎症(KS)、急性間質性肺炎(DPLD))

動脈血ガス分析(ABG)、肺機能、6MWD、背景、併存疾患、BMIを収集。期間中の6MWDを比較した。

 

結果

105人の患者が対象。平均年齢61歳。COPD37人、OHS34人、KSとDPLDが14人。

ABGと肺機能はグループ間で差はなかった。単変量解析で、OHSはベースラインの6MWDが低く、1年での低下が最も多かった。KSがベースラインで最もよく、自宅でのNIMVで最も改善した。

 

結語

6MWDの測定は2型呼吸不全患者で自宅でのNIMVを長期間実施している患者の運動耐容能の改善を示した。

 

・対象は増悪エピソードが無く、薬物療法を追加する必要がなく、過去4週間でABGにてアシドーシス所見が見られない患者、つまり安定期の患者を選択

・6MWTは退院後1ヶ月と12か月後に同じPTが測定。ABGや肺機能も同じ時期に測定。

・自宅でのNIMVはICU在室中に反応が良かったものを使用。モードはBi-level PAP、S/Tモード、口鼻マスクを使用。IPAPとEPAPはタイトレーションで決定。使用状況を外来にて専門ナースが確認。

・1年後の6MWDはKSが最も伸びており、OHSは短くなっていた。PaCO2はKSのみ若干の低下(-2.85mmHg)

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閉塞性換気障害はCOPDだけで、あとは拘束性換気障害だし、肺実質に問題のある疾患とそうでない疾患が混在しているので、解釈が難しいけど、NPPVするだけでも維持できたといっていいのか。。

NPPVの慢性期適応のエビデンスレベル通りな感じも。それに肺胞低換気はBi-levelよりもCPAPの方がいいような。

抑うつ症状はCOPD患者の身体活動を減少させる

Depression symptoms reduce physical activity in COPD patients: a prospective multicenter study

International Jurnal of COPD 2016:11 1287–1295

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4910613/

 

背景

COPD患者の身体活動における不安と抑うつの役割は議論になる。今回、COPD患者の身体活動への不安と抑うつ症状の影響を調査した。

 

方法

ヨーロッパの5つの国(ギリシャ、スコットランド、イングランド、ベルギー、オランダ)で不安と抑うつ(HADS)、身体活動(加速度計)、その他の特徴を220人のCOPDで調査。ベースラインと6カ月後、12か月後でフォローアップした。不安と抑うつの関係をベースラインと6カ月後(t)と6カ月後と12か月後の間(t＋1)で回帰モデルを使用し比較した。

 

結果

平均年齢67歳、%FEV1.0 57%、ベースラインにおいて、不安と抑うつの推定有病率は10%と5%であった。交絡因子と過去の身体活動を補正した多変量モデルでHADSの抑うつスコアが上がると1日あたりの歩数が81歩減少。HADSの不安スコアと身体活動は関連が無かった。

 

結語

COPD患者において、抑うつ症状は6カ月後の身体活動の減少と関連していた。

 

・HADS(Hospital Anxiety and Depression Scale)とは、不安や抑うつを評価する質問表。不安と抑うつそれぞれ21点満点で、0-7点は正常、8-10点は疑い、11点以上は恐らく(probable)と判断する

・加速度計は、1日10時間、7日間装着。装着時間、1日の歩数、活動時間を収集

・その他の評価は、増悪の履歴、喫煙歴、呼吸困難、CAT、併存疾患、治療内容、BMI、徐脂肪体重、肺機能検査、6分間歩行距離

↑評価プロトコル

 

・220人が対象。男性68%、独居49%、現喫煙者17%、mMRC中央値2、GOLDのステージ分類ではⅡが46%、Ⅲが31%。6MWDは平均423m、CAT14点、不安スコアで11点以上は10%、抑うつスコアが11点以上は5%

・加速度計の平均装着時間は1日880分、平均歩数は1日4812歩、平均活動時間は1日60分

・フォロー中に少なくとも1回増悪入院したのは22人(10%)

・2変量分析で、t期間の抑うつ症状はt＋1期間の低い身体活動と関連していた。抑うつ傾向が強くなると歩数は減少し、活動時間も短かった

・適応多変数モデルでは、1日の歩数が70歩減ると抑うつスコアが1点上がっている。これは簡潔なモデル(parsimonious model)では81歩であった。

・多変数モデルで不安スコアと身体活動との関連は無かった

 

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不安よりも抑うつ症状の方が身体活動に関連しており、増悪関連入院にも抑うつが関連しているらしい。不安と抑うつを感じる部分って違うのだろうか。脳科学が関連しそう。

不安症状は話聞いたり不安な部分をフォローすれば改善するのだろうけど、抑うつ症状って改善する術が思いつかない。

臨床心理士さんか作業療法士さんか、専門分野の方の力が必要。

経験上、薬剤の変更でしか改善が無かったのでコメディカルの適切な対処法は知っておきたい。

自己管理プログラムは再入院を防げるか？

Can a supported self-management program for COPD upon hospital discharge reduce readmissions? a randomized controlled trial

International Journal of COPD 2016:11 1161–1169

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27330284

 

背景

COPD患者は入院を必要とするような増悪を経験している。患者は退院時に支援されているといつも感じられずに再入院する。活動、コーピング、教育からなる自己管理プログラム(SPACE for COPD)はこの問題を解決するかもしれない。

 

目的

退院時にSPACE for COPDを導入することで、3ヶ月間の再入院を減少させることができるかを検証すること。

 

方法

前向き単盲検2施設トライアル。増悪している患者を無作為に通常ケアとSPACE for COPDに分類。評価は健康関連QOL、運動耐容能をベースライン(退院時)と3ヶ月後に実施。プライマリーアウトカムは3ヶ月間の呼吸器による再入院。

 

結果

78人の患者が対象。両グループで再入院数は差がなかった。コントロールグループのうち10人は介入グループの5人と比べて30日早く再入院した。両グループとも運動耐容能とCRQ(CRQ-SR)が著しく改善。両グループでCRQ息切れスコアとCRQ感情スコアに統計的に有意差があった。"家への準備"の調査で介入した患者は、良くないと感じたときの対処を求めたり、処方された薬を持ち歩いたりと、

生活をCOPDに対応できるように変えようと感じていた。

 

結語

SPACE for COPDは3ヶ月の再入院を減らすことはできなかった。しかし、介入グループのセカンダリーアウトカムはこれらを推奨する結果が得られた。重要なことは、SPACE for COPDは安全で、30日の再入院を予防するかもしれない。

 

・介入内容

SPACE for COPD→https://www.dovepress.com/the-development-and-pilot-testing-of-the-self-management-programme-of--peer-reviewed-article-COPD

教育的な情報とホームプログラム(有酸素運動として歩行、週3回の筋トレ)が記載されたもの。1対1で30-45分使い方について説明をうける。

退院後2,4,6,8,10週目にスキルの強化、増悪の予防、活動的な生活の推奨、について患者個人に合ったものを72時間以内で電話を受ける。

・プライマリーアウトカムは3ヶ月の呼吸器関連再入院。セカンダリーアウトカムはCRQ、HADS、Bristol COPD Knowledge Questionnaire、ISWT、ESWT、自己効力感、"家への準備"調査

・75人中25人(32.05%)が3ヶ月以内に再入院。うち13人は通常ケア、12人は介入群。

・退院時にCOPD治療について感じていること

"薬が助けてくれると信用している" "家でも良い支援が受けられると安心している"は通常ケアの方が低い結果に。

・入院してCOPDの管理について変わったと思うかについての質問では、"COPDに対応した生活に変える" "処方された薬を服用する" "良くないと感じた時に助けを呼ぶ"に有意差があった。

 

 

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自己管理介入は短期間であれば(1ヶ月程度)再入院、増悪の予防に有効かもしれないが、予防行動を継続させるための対策が必要。アクションプランなども退院時は有効であるが、いつも緊張感をもって生活することは不可能だと思う。それこそ抑うつ傾向になりそう。

その継続するためにはやはり外来や訪問など実際に人と話をすることが必要なのかもしれない。

COPD患者の自己管理を促進させる要因は？

Determinants of activation for self-management in patients with COPD

International Journal of COPD 2016:11 1757–1766

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27536087

 

背景

COPD自己管理は多くの要因によって複雑な行動変容である。多くのCOPD患者は自己管理介入に反応せず、自己管理を高めるための効果的なよりよい疾患アウトカムの科学的なエビデンスは無い。より効果的な自己管理介入を導入するために、自己管理行動と関連した特性の知識が必要である。この研究の目的は、鍵となる患者を特定し、自己管理行動の特性を調べること。

 

方法

横断的研究で実施し、プライマリーとセカンダリーケアにてCOPD患者を収集。質問表とチャートでデータを収集。メインアウトカムは13項目からなる患者活性化評価(Patient Activation Measure:PAM)を使用。独立変数は社会的変数、健康状態、抑うつ、不安、病気の認識(障害受容？)、社会サポート、重症度、併存症。

 

結果

290人の参加者で解析。自己管理が乏しい患者は23%で、自己管理ができている患者は15%のみ。多変量直線回帰分析で自己管理促進の決定因子を6つ提示した:不安、障害受容、BMI、年齢、GOLDの重症度stage分類、併存症。

 

結語

この研究は、COPD患者の少数でのみ、自己管理が促進されていた。説明する変数は限定されているが、障害受容、BMI、年齢、重症度、併存症が自己管理を成功させるカギとなると推定された。この結果はヘルスケアのプロにとって、自己管理を目標にした介入を行うにあたって、自己管理の不十分なリスクのある患者を特定できる可能性を示した。今後、自己管理の変化の複雑なメカニズムについて理解する必要がある。

 

・PAMとは、13の項目からなる自己記入式の知識、技術、自己管理の信頼を評価するもの

・前向きな変化は自己管理行動のポジティブな変化と関連し、0-100点で採点。カットオフ値は促進レベルで4つに分類されている。47.0以下(レベル1)、47.1-55.1点(レベル2)、55.2-67点(レベル3)、67.1点以上(レベル4)

レベル1は受動的で、自己管理の結果の信頼性に欠ける。

レベル2はケアをすべきことは分かっているが、知識とスキルにギャップがある。

レベル3は自己管理の信頼がおけて、アクションを起こし始めている。

レベル4は非常に積極的で、新たな行動を起こしたりチャレンジする。

・評価項目:SF-12、HADS、障害受容評価(The Brief Illness Perception Questionnaire (B-IPQ) )、年齢、性別、BMI、人種、生活状況、喫煙歴。

・平均年齢67.2±10.3歳 BMI26.6 既婚者66.2% 独居24.8%

・PAM-13スコア平均は54.7点。レベル2と3が多い

 

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自己管理を定着させるってすごく難しい。まず疾患を理解しないと話が進まないし理解も進まない。受け入れられて行動するかは障害受容の程度も関連するのだろう。(訳が合ってるのか？)

前に、ほかの雑誌で独居で高齢だと自己管理が成功しにくいというのがあった。家族がいるなら家族の理解も不可欠。

患者教育には家族も含まないと成功には導けないのだろう。