Int J Chron Obstruct Pulmon Dis (IF: 2.77; Q1). 2011;6:199-208.
COPDは、世界的な死亡や機能障害の主な原因である。肺胞低酸素とその結果として生じる低酸素血症は疾患重症度が増すにつれて、罹患率も上昇する。
換気血流ミスマッチが、気流制限と気腫化の結果として生じ、この低酸素の重要な要素である。これは睡眠や運動によって悪化することがあるかもしれない。
未治療の慢性低酸素血症は、肺高血圧症、二次的な多血症、全身炎症、骨格筋異常など、COPDの進行と関連している。
これらの要素の併発がQOL低下、運動耐容能低下、心血管合併症のリスク増加、死亡リスク増加につながる。
睡眠時の呼吸障害の併発は、COPD患者のうち少数ではあるが、これらの合併症リスクを高めると考えられる。
長期間酸素療法は、肺血行動態の改善、赤血球増加の抑制、重度の低酸素血症を伴う呼吸不全患者の生存率向上を示す。
しかし、動作時の低酸素血症、睡眠時のみの低酸素、軽度から中等度の安静時低酸素のある患者に対しての最適な治療に関しては明らかになっていない。
【COPDにおける低酸素血症の病態生理】
・典型的なCOPDの低酸素血症は、気流制限と気腫化による肺胞毛細血管床減少による換気血流比不均等(V/Q mismatch)の結果生じている。
・気腫化タイプのCOPDでは、換気の少ない肺のユニットが増え(V/Q比の増加)、生理学的な死腔量が増加する。
・気道病変タイプでは、V/Q比が小さいことが多く、不均質な肺胞低換気、低換気領域への血流、その結果生じる生理学的シャントが生じる。
・気腫化や細気管支病変によるV/Qミスマッチは軽症COPDで観測されるが、疾患進行に伴い出現頻度は増加する。
・COPD増悪では、V/Q比の不均等が増加する。また、静脈血酸素飽和度の低下により観測される組織での酸素消費の増加が増悪中の低酸素を助長するが、これは、心拍出量増加によって相対的に相殺される。
【動作時低酸素血症とCOPD】
・運動は、換気の分布が均等になることによるV/Qミスマッチの改善により、軽症COPDにおいてはガス交換能を改善させる。
・しかし、重症になると、V/Qミスマッチと骨格筋の酸素消費量が増加し、動的肺過膨張も加わり、結果として動作時低酸素を生じる。
・動作時低酸素は死亡リスクの増加と関連するが、酸素療法の役割(生存率を改善するか)については明らかでない。
・酸素により、短期間の症状緩和や運動パフォーマンスを改善するとの報告もいくつかあるが、長期のデータは不足している。
・動作時の酸素療法が生存率を延長するかについてのエビデンスは少ない。
・酸素を使用することは、無害ではなく逆効果であることもある(後述)
【低酸素性肺高血圧】
・低酸素はCOPD患者の肺高血圧症の進行に影響する重要な要因である
・罹患率は不明だが、中等症から重症COPDにてよく観測される
・120人の重症肺気腫患者を対象にした報告で、右心カテーテルで測定した肺動脈圧が90.8%の患者で基準値以上であった。
・215人の肺移植待機中のCOPD患者にて、肺高血圧が50.2%の症例で認められた。
・別の報告では、998人中27人でのみ肺動脈圧が40mmHg以上であったとしている。
・Thabutらは、中等症から重症COPDで低酸素があり、重度の肺高血圧のある患者の非典型的な患者の特徴を明記→睡眠時無呼吸、肥満、慢性血栓性疾患などの並存症がある
・COPD関連の肺高血圧は緩徐に進行するが、増悪時は一時的に上昇する
・右心不全、四肢浮腫など肺性心の特徴的な症状は稀なケース
【解剖的な肺高血圧進行の要素】
・肺血管床の減少、血栓塞栓症、肺血管収縮とリモデリング
・肺高血圧のあるCOPDの肺循環の特徴＝血管内膜の肥厚や細動脈の筋性動脈化：muscularization of arteriole(動脈硬化による正常なら筋層はほとんど存在しない細動脈（20～30μm）にまで筋層が出現する)による血管腔狭小化がある
・低酸素性肺血管抵抗の上昇は、低酸素の重症度や機関に付随して出現する
・分子レベルでの原因は不明
・Rhoキナーゼの活動が、低酸素により活性化され、血管の緊張を高めているかもしれない
・Rhoキナーゼ(Rho kinase)：血管収縮に必要な酵素
・低酸素が血管内皮の機能障害(血管収縮と拡張のバランスが崩れる)を引き起こしている可能性
・血管内皮由来の血管拡張メディエーターに一酸化窒素がある
・低酸素は血管内皮性の血管弛緩効果が重症COPDでは障害されており、NOが全身にいきわたらないことを示唆する。
・逆に、低酸素によってエンドセリン1(血管収縮作用を持つ血管内皮由来のタンパク)のような血管収縮メディエーターの産生が増大されることによって、血圧上昇を招いている。
【長期酸素療法(LTOT)】
・肺高血圧のあるCOPDの治療として選択される。
・夜間の持続酸素投与によって、血管抵抗や血圧が減少することが報告された。
・LTOTは肺血行動態を安定させる
・COPD患者において、肺高血圧を改善させたり安定させることがある。しかし、LTOTを行っている患者の有害事象の予測がいまだ存在する。
