Effect of
Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Conventional Oxygen Therapy on
Reintubation in Low-Risk Patients
JAMA.2016;315(13):1354-1361
<背景>
人工呼吸管理されている患者の研究では、抜管後の酸素化が、従来の酸素カニューラよりもネーザルハイフローのほうが改善することを示唆している。しかし、再挿管リスクについての決定的なデータは欠落している。
<目的>
ネーザルハイフローが、再挿管リスクが低いとされる人工呼吸管理下の患者において、従来の酸素カニューラよりも再挿管を防ぐことに優れているかを研究すること。
<方法>
他施設共同無作為化試験を2012年9月から2014年10月まで、スペインの7つのICUにて実施。対象患者は予定抜管で再挿管のリスクが低いとされた527人。
再挿管のリスクが低い定義は、65歳以下、APACHEⅡスコアが抜管の日に12以下、BMI30以下、適切な分泌物の管理がされている、ウィーニングがシンプル、併存症が0もしくは1つ、心不全が無い、中等度から重症のCOPD、気道開通性の問題、長期にわたる人工呼吸管理(7日間以上)。
対象者は、抜管後24時間、無作為にハイフローか酸素カニューラに分けられた。
<アウトカム>
プライマリーアウトカムは72時間以内の再挿管(階二乗検定)。
セカンダリーアウトカムは、抜管後の呼吸不全、呼吸器感染症、敗血症、多臓器不全、ICU在室日数、入院日数、死亡率、有害事象、再挿管までの時間。
<結果>
264人がハイフロー、263人が酸素カニューラ。72時間以内の再挿管は、ハイフローのほうが少なかった(13人
vs 32人)。抜管後の呼吸不全はハイフローのほうが少なかった(22人
vs 38人)。再挿管までの時間は有意差なし(19時間 vs
15時間)。有害事象の報告は無かった。
<結論>
再挿管リスクが少ないとされる抜管後の患者において、ハイフローの使用は、従来の酸素療法と比べて、72時間以内の再挿管リスクを減少させる。
・ウィーニングのプロトコル:ウィーニングの基準は、FiO2<0.4でP/F ratio>150mmHg、呼気終末圧<8cmHg、pH>7.35。
全身状態として、循環動態が安定している、血管作用性の薬剤を使用していないもしくは低用量のドーパミンのみ、HR<140bpm、Hb>8g/dl、体温<38.0℃、鎮静していない、自発の咳がある。
基準を満たしていれば、まず、T-チューブもしくは7cmH2Oの圧サポートを30-120分行い自発呼吸トライアルを実施。
自発呼吸トライアルを完了したら、再度呼吸器と接続し、気道開通性、気道分泌物、上気道閉塞を評価。
・ネーザルハイフロー(Fisher & Paykel Healthcare)の設定:10L/minで開始、患者が不快に感じないところまで5L/minずつ上昇。SpO2>92%を目標にFiO2を調整。24時間後、ハイフローを止めて、必要であれば酸素カニューラを装着。
・従来の酸素療法の設定:カニューラか再呼吸しないフェイスマスクを使用。SpO2>92%を目標に流量を調整。
 |
| 患者特性 |
 |
| 再挿管リスク 明らかに従来の酸素療法の方が高い ハイフローの方は5%程度 |
 |
| 抜管後12時間のFiO2は有意差ありだが、P/F ratioは有意差無し。 |
・24時間で終了したのは、ICU退室前評価の標準的な時間であることと、医療機器の数が足りていなかったから。しかし、ハイフローをどの程度の期間使用すると良いかは明らかにされていない。
・ハイフローは、酸素化を改善させ、低酸素による再挿管の割合が低かったことが明らかになった。また、ハイフローは呼吸仕事量や呼吸筋疲労を軽減する効果もあり、二次的に低酸素血症を防いでいる。
ーーーーーーーーーーーーーーー
ハイフローの方が、自発呼吸に左右されにくく、およそ一定の酸素濃度を供給できるのが最大のメリットかな。
呼吸仕事量や呼吸筋疲労ってどの程度効果があるんだろう。
