足関節骨折後の監視下リハビリvsアドバイスのみ

Rehabilitation After Immobilization for Ankle Fracture: The EXACT Randomized Clinical Trial

JAMA (IF: 56.27; Q1). 2015 Oct 6;314(13):1376-85.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26441182/

【背景】

足関節骨折による固定後のリハビリの効果については明らかになっていない。

目的は、監視下の運動プログラム+(リハビリの)アドバイスとアドバイスのみを比較して、骨折重症度、年齢、性別によって効果が変わるかの影響を検討すること。

【方法】

2010年から2014年に行われたランダム化比較試験のEXACT試験。

対象者：7つのオーストラリアの病院にて、固定解除された日にランダム化を行った。

571人の患者が適格基準を満たし、357人は不参加を希望、214人をランダムにリハビリ(106人)とアドバイスのみ(108人)に振り分け。

194人(91%)が1カ月フォロー、173人(81%)が3カ月、170人(79%)が6カ月フォローを完了。

副作用による離脱はなかった。

【介入】

監視下運動+アドバイスは、自己管理について、個別指導、処方、モニタリング、漸増(progressed)した。

どちらの介入も理学療法士が実施。

【アウトカム】

プライマリーアウトカム：活動制限；the Lower Extremity Functional Scale(80点満点、高いほど活動的)、QOL：Assessment of Quality of Life(0-1、1に近いほどQOL良好)

評価は、ベースライン、1か月後、3ヶ月後、6ヶ月後に実施。

【結果】

・ベースライン

活動制限：リハビリ群30.2、アドバイス群30.1

QOL：リハビリ群0.54、アドバイス群0.51

・1か月後

活動制限：リハビリ群54.4、アドバイス群54.8

QOL：リハビリ群0.75、アドバイス群0.78

・3ヶ月後

活動制限：リハビリ群64.3、アドバイス群64.3

QOL：リハビリ群0.85、アドバイス群0.85

・6ヶ月後

活動制限：リハビリ群69.9、アドバイス群69.9

QOL：リハビリ群0.89、アドバイス群0.89

治療効果は、骨折の重症度や年齢、性別による影響はなかった。

【考察】

孤発性の足関節骨折患者において、監視下運動プログラム+アドバイスは、アドバイスのみと比べて活動制限とQOLに追加効果を認めなかった。

今回の結果は、足関節骨折患者で固定解除後にルーチンで運動プログラムを行うことを支持しない。

-介入内容-

・アドバイス群

運動、活動再開についてのアドバイスを1回実施。テキストやイラストで説明。

運動は、非荷重での足関節運動

・リハビリ群

上記と同じアドバイスを実施。

運動は、個別に処方。外来リハで実施。自宅でも運動を継続するよう推奨。

運動内容：1)足関節の可動性と筋力ex、2)ステップ練習、3)荷重、バランス練習

歩行練習と通常の仕事やレジャーを再開するためのアドバイスを実施

介入回数は、1週目は2セッション、2-4週目は1セッション/週

TKAの理学療法管理 clinical practice guideline

Physical Therapist Management of Total Knee Arthroplasty

Physical Therapy, Volume 100, Issue 9, September 2020, Pages 1603–1631,

https://academic.oup.com/ptj/article/100/9/1603/5857258

TKAに関するクリニカルプラクティスガイドラインをアメリカ理学療法士のボランティアによって作成された。

現在のシステマティックレビューと臨床情報に基づいて作成している。

【対象患者】

成人TKA初回TKA患者を対象にした管理を記載している。

再置換術や部分置換術、小児患者、リウマチ患者の管理については意図していない。さらに、手術を行わない患者に対しての管理についても含まれていない。

推奨レベルのサマリー

＜強く推奨＞

運動機能トレーニング(バランス、歩行、活動、対称性)：PTはバランス、歩行、活動対称性を含むトレーニングを行うべき。

＜中等度の推奨＞

術前運動プログラム：筋力や柔軟性に関する運動を指導すべき

CPMデバイス：初回や合併症の無いTKAに使用すべきでない

寒冷療法：術後早期の疼痛管理のために寒冷療法の励行を指導すべき

神経筋電気刺激(NMES)：大腿四頭筋力や歩行パフォーマンス、アウトカム、患者報告アウトカムの改善のために行うべき

抵抗運動：高強度の抵抗運動を術後早期の期間(術後7日以内)に計画、指導、実施すべき

予測因子(BMI、抑うつ、術前ROM、筋力、年齢、糖尿病、併存疾患、性別)：

　BMI高値は術後合併症、アウトカム不良と関連

　抑うつは術後アウトカムの悪化と関連

　術前ROMは術後ROMと正の関連。しかし、身体機能やQOLへの影響は最小限。

　術前身体機能は術後身体機能と関連

　術前筋力は術後身体機能と関連

　年齢は患者報告アウトカム、パフォーマンス評価、機能障害に複合的に関連

　糖尿病は機能的アウトカムの悪化と関連しない

　併存症の多さは、患者報告アウトカムの悪化と関連

　性別は術後アウトカムにポジティブにもネガティブにも関連

術後理学療法：監視下理学療法を行うべき。患者の安全性、活動、環境、個人因子に考慮して行うべき。

術後理学療法のタイミング：術後24時間以内に開始し、退院前まで行うべき

退院計画：PTはケアチームに情報提供を行うべき。身体機能、補助具、サポートサービスの利用について。

＜弱く推奨＞

術後安静時の膝屈曲：術後早期の出血や腫脹軽減のため、術後7日間は、安静時膝屈曲位(30°-90°)での姿勢を指導

集団or個別介入：集団or個別介入を行うかもしれない

＜ワーキンググループの見解、効果が明らかでない項目＞

術前教育：入院中に行うこと、退院のために必要な内容、術後リハプログラム、安全な移乗方法、補助具の使用、転倒予防

身体活動：身体活動の適切な進行、安全、耐久性、身体的な反応について指導し、早期離床を行うべき。

術後の膝ROMex：他動、自動介助、自動運動での膝屈曲ROMexを励行すべき

予測因子(喫煙、患者支援)：現喫煙者や支援が得られない患者は、機能的に最適ではない結果と関連するかもしれない。

アウトカム評価：患者報告アウトカムにはKOOS、身体機能評価にはTUGを使用。

イリザロフ固定を行ったピロン骨折の下肢荷重やバランスの状態

Assessment of the distribution of load on the lower limbs and balance before and after ankle arthrodesis with the Ilizarov method

Sci Rep (IF: 4.38; Q1). 2018 Oct 24;8(1):15693.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30356110/

イリザロフ法による足関節固定術は、進行した足関節の退行性変化に対する治療法として認められている。

下肢へのバランスや荷重分布が不正確であると、疼痛や機能障害を引き起こすかもしれない。

この研究の目的は、イリザロフ法による足関節固定術前後での下肢の荷重バランスの変化について評価する事。

2013-2016年にイリザロフで足関節固定術を行った21人の患者が対象。

バランスと下肢荷重の割合評価は、術前と追跡期間中に実施。

Zebris pedobarographic platform.(足底圧計測器?)で評価

術前：患側下肢への平均荷重は、体重の41.9%であった。一方、健側下肢へは58.1%であり、統計的な有意差を認めた。(p = 0,000031).

2年間のフォローアップにて、治療側への荷重は48.19%であり、健側は51.81%であった。

術前検査にて、重心の平均軌跡長は161.55㎝であった。

術後の重心の平均軌跡長は129.7㎝であった。

術前：重心の平均面積は18.85㎝2で、これは、術後に6.19cm2へ減少していた。

イリザロフ法による足首の関節固定は、下肢の荷重分布やバランスを改善することで、筋骨格系のスタティックを向上させました。

しかし、健常時の状態へ復元することはできなかった。足関節の退行性変化が進行すると、下肢全体のバイオメカニクスに支障をきたしていた。

TKA術前の不安症状が強いと、術後疼痛の改善が大きい

Do preoperative anxiety and depression influence the outcome of knee arthroplasty?

Reumatol Clin (Engl Ed) (Report missing IFs). May-Jun 2020;16(3):216-221.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30057293/

【背景】

変形性膝関節症患者の抑うつと慢性疼痛の関連は、複雑で理解するのが困難である。実際に出現する順番を決めるのは、大変な作業になるかもしれない。

【目的】

TKA患者における術前不安と抑うつ症状との関連を分析し、不安や抑うつ症状の変化を評価すること。

【方法】

260人の患者、平均年齢70.8歳

術前と術後1年に

The Knee Society Score (KSS)

 the Visual Analogue Scale (VAS)

 the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) 

the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC:QOL評価)

を実施 

【結果】

術前の不安、抑うつスコアは、どちらも術後に有意な減少を示した(6.55/7.63 to 4.96/5.96、p<.001)

術前スコアと1年後の不安、抑うつスコアを、層別化して比較すると、どちらの症状も統計的に有意な改善を示した。

VASスコアは、術前の不安症状の強い患者で優位に改善していたが、抑うつ症状のある患者では対照的な結果を示した。

【考察】

TKAは、術前の不安、抑うつのレベルを減少させた。

術前不安症状のある患者において、VASで測定した疼痛レベルの減少が大きかった。

術前不安、抑うつ症状は、KSSで測定した機能的な状態の改善には影響しなかった。

脛骨プラトー骨折後の理学療法 systematic review2020

Physiotherapy after tibial plateau fracture fixation: A systematic review of the literature

SAGE Open Med (IF: 0; Q4). 2020 Oct 14;8:2050312120965316.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33133602/

【背景】

脛骨プラトー骨折は整形外科手術でよく見かける障害である。患者の生活にネガティブな影響を及ぼすことが報告されており、QOLの低下、長期間の作業(work)の継続、活動レベルを低下させる。

【目的】

興味深いことに、これらの患者の術後リハビリに関する報告は十分ではない。

このレビューの目的は、この領域の文献を紹介し、4つの主な疑問に対しての答えを提示する事：術後ROM運動、不動、荷重状態、リハビリの継続

【方法】

pubmed、Google scholarで検索し、採用基準を満たした39文献が対象

【結果】

この対象の文献は希少性があり、議論の的になっている。早期ROMは、術後できるだけ早期から行うべきである。

プレート固定後の不動は、患者のその他メリットとの相関は無いようである。

荷重状況は、最も議論されている内容であり、多くの最近の報告では、早期からの荷重が多い。

脛骨プラトー骨折は、患者の生活へ大きな影響を与え、大腿四頭筋力強化と固有感覚運動に焦点をおいたリハビリの継続が推奨される。

【考察】

今回のレビューでは、脛骨プラトー骨折の理学療法についての文献について焦点を当てた。

早期ROM運動と早期荷重は推奨されるべきである。

不動(固定)は、効果をもたらさないかもしれない。

より良い臨床アウトカムのために、リハビリの継続を考慮すべきである。

＜ROMに関して＞

ROMexの重要性は明白であるが、タイミングやROMの種類に関しては、様々な意見がある。

他動、自動、自動介助での運動を術後2日後もしくは傷が治ったらすぐに開始している。

Sinhaらは、ROMexを早期から行った患者で、術後の疼痛コントロール(術後5-14日)が良好であったと報告している。

Blokkerらは、術後すぐROMをした場合と、術後2週間後から開始した場合に、長期的なアウトカムに効果は見られなかったと報告している。

CPMの使用は、患者のアウトカムや合併症の予防に対しての十分な効果は不明確である。

術式によってプロトコルは異なっている。円形フレーム(創外固定?)を膝をまたぐように使用している場合、リングを除去するまでROMの開始が遅れていた。

円形フレームが膝をまたいでいない場合は、できるだけ早期から膝関節のROMexを推奨する。

＜固定に関して＞

関節内固定術を行った際にのみニーブレースが使用される。

使用期間は、10日から6週。

文献での報告の頻度は少なく、1/3の研究でのみ使用が推奨されていた。

Chauhanらが最初にランダム化試験を行ったが、検出力が弱く、臨床的、画像的なアウトカムに違いはなかった。

Polatらの報告では、術後6週以上固定すると、最終的なアウトカムが不良であったとしており、術後2週以上の固定は行わないとしている。

＜荷重に関して＞

最も議論されているところである

レントゲンの状態を指標に全荷重に向けて進めていく

最も多いプロトコルは、部分荷重4-6週であった。

Thewlisらは、部分荷重を行っている患者の歩行分析にて、アウトカムへの影響は認めなかったとしている。

Kalmetらは、部分荷重と荷重制限を比較したところ、合併症や患者報告アウトカムに違いが無かったとしている。

部分荷重の患者の方が、全荷重までの期間が速かった。

Polatらは、全荷重が12週以上遅れると、アウトカム不良であったとしており、部分荷重6週、全荷重6-12週を推奨している。

＜リハビリの実施＞

Krausらは、治療2年後のスポーツ活動レベルが著明に低下していたと報告。

疼痛、膝関節硬化、不安定性、再発などにより、患者の5人に1人以下しか、受傷前の活動レベルに戻れない。

これらは、患者の満足度と活動レベル向上のためにリハビリの継続が必要であることを示している。

歩行に関して、ElsoeとLarsenは、フレーム除去後1年、歩行パターンの非対称性が増していたと報告。

この非対称性は患者の健康関連QOLと関連していた。

早期にリハビリを開始することが必要であり、機能障害の回避や長期アウトカム改善のために、大腿四頭筋力強化と固有感覚運動に重点をおいたリハビリの継続が求められる。

Sinhaらは、等尺性の大腿四頭筋運動を術後2日目から開始している。

＜今後の課題＞

今回、プラトー骨折の理学療法の文献をレビューしたが、ランダム化比較試験が少なく、対象者の少ない文献が多かった。

Falzaranoらは、脛骨遠位ピロン骨折後の歩行パターンについて検討し、異なる固定タイプの結果、骨折治療と四肢アライメントが同様の期間で復元したと報告した。

脛骨近位部骨折やプラトー骨折でも固定の種類と歩行パターンのアウトカムの違いについての検討も興味深いのではないか。

TKA後早期SLRは入院日数短縮と関連

Early postoperative straight leg raise is associated with shorter length of stay after unilateral total knee arthroplasty

J Orthop Surg (Hong Kong) (IF: 1.095; Q2). Jan-Apr2021;29(1):23094990211002294.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33779408/

＜背景＞

TKA後の入院日数(LOS)はコストパフォーマンスに優れている。

SLRは、TKA後によく行われる運動であるが、術後早期の効果については明らかになっていない。

この研究の主な目的は、術後早期SLRと入院日数との関係について評価する事。

副次的な目的は、術後早期SLRと歩行実施までの時間、階段実施までの時間などの要因との関連を評価する事。

＜方法＞

888件のTKA(865人)の三次病院の患者が対象になった後方視研究。

すべてのTKAはmedial parapatellar approach(内側パテラアプローチ)と止血帯(tourniquet)にて実施。

※切離部位：内側膝蓋支帯、内側広筋。

イベント(SLR,歩行、階段昇降)までの時間、LOS、これらのイベントに影響する因子を多変量ポアソン回帰モデルとロジスティック回帰モデルにて分析。

＜結果＞

術後1日目(POD1)にSLRができた患者は、できなかった患者よりもLOSが短かった(平均3.5日vs4.1日)

POD1でのSLRは、歩行や階段昇降までの期間の短縮とも関係していた。

女性でPOD1の安静時痛が強い患者は、術後SLRが遅れることと関連していた。

＜考察＞

TKA後POD1でのSLR可否は、LOS短縮、歩行や階段昇降までの時間の短縮と関係していた。

術後早期SLRは早期回復と退院を促進することができる。

術前筋力と術後疼痛の最適化が、TKA後早期回復に重要であるかもしれない。

TKA術後早期の運動強度による身体機能の比較

Early High-Intensity Versus Low-Intensity Rehabilitation After Total Knee Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial

Arthritis Care Res (Hoboken) (IF: 4.056; Q1). 2017 Sep;69(9):1360-1368. 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27813347/

【目的】

TKA術後4日に開始する高強度のリハビリプロトコル(HI)が、低強度プロトコル(LI)と比べて安全で有効であるかを検討する事。

【方法】

162人の患者(平均年齢63歳、女性89人)をTKA後無作為にHIとLIに振り分け。

HIの主な内容は、漸増抵抗運動、早期荷重運動、活動を行うこと。

両グループとも外来にて週2-3回、11週間(26セッション)実施。

プライマリーアウトカムは、階段昇降テスト(the stair climbing test (SCT))、TUG、6MWT、the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)、SF12、膝関節ROM、大腿四頭筋とハムの筋力。

アウトカム評価のタイミングは、術前、術後1,2,3,6,12か月。

【結果】

両グループにおいて、術後3か月、12か月のアウトカムに違いはなかった。

有害事象の発生率も差がなかった。

術後12か月時点で、両グループとも6MWT、TUG、WOMAC、SF12、筋力は向上していた。

【考察】

TKA後、HIもLIも筋力や機能の改善が得られた。

HIはTKA後も安全に行える。しかし、術後早期の段階においては、関節性筋抑制(arthrogenic muscular inhibition )による制限のために効果が限定的であったのかもしれない。

・両グループともトレーニングは術後平均4.2日から開始。

・最初の6週間は週3回、その後の5週は週2回実施。

・両グループとも、教育、移乗練習、歩行、段差昇降、ROMex、回復に焦点を置いた徒手療法、自宅での運動指導を実施。

・高強度の内容

筋トレ：底屈、四頭筋、ハム、股関節内外転、伸展、屈曲の自重トレーニング。8RMをもとに8回を2セット。

歩行：週5回30分歩行。30分歩行を1回達成したら、スイミングやサイクリング、階段など運動の種類を増やした。

・低強度の内容

最初の4週は等尺性収縮とROMを中心に。

ゆっくりと荷重練習を実施。

荷重が難しければ漸増しない。

自重やセラバンドによる抵抗負荷はかけない。

最初の4週間は、ADL以外の活動が制限され、徐々に治療の終了後には30分になるよう、歩行や低強度サイクリングを実施。

高強度トレーニングの内容

運動の漸増基準、活動の処方

低強度運動の進め方

共通の介入内容
自宅での運動

THA術後の筋力回復と機能の回復過程

Muscle strength and functional recovery during the first year after THA

Clin Orthop Relat Res (IF: 4.329; Q1). 2014 Feb;472(2):654-64.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23817756/

＜背景＞

THAを行った患者は、手術後、疼痛の軽減と機能向上により満足している。一方、筋力とパフォーマンス機能は十分回復しないが、その特性は明らかになっていない。

筋力やパフォーマンスに関するTHA後の最適な回復は、リハビリプログラムによる影響かもしれない。

＜目的＞

1)術後の筋力、機能、QOLを1年間追跡

2)1年後の筋力、機能のを健常者コホートと比較

＜方法＞

26人のTHA術後患者を1,3,6,12か月後に評価。対照群に19人の股関節疾患の無い患者をおいた。

等尺性筋力(股関節屈曲、伸展、外転、膝伸展、屈曲)

パフォーマンス機能(階段昇降、5回起立、TUG、6MWT、片足立位)

QOL(Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score、SF-36、UCLA activity score)

＜結果＞

THA1ヶ月後

関節屈曲、伸展トルクは15%減少、外転トルク26%減少、膝伸展、屈曲トルク14%減少

パフォーマンス：階段、TUG、6WMTは低値

健常者と比較した、THA12か月後

膝伸展17%減少、膝屈曲23%減少

パフォーマンス(階段、5回起立、6MWT)：健常者と明らかな違い無し

SF-36身体的スコアは、術前よりも明らかに向上しているが、健常者よりも低下している

＜考察＞

THA後の患者は、術後早期に筋力低下とパフォーマンス低下を経験しており、回復後も筋力は不足したままであった。

リハビリテーションは、術後1ヶ月以内が最も効果的かもしれない。

筋力の回復過程

パフォーマンスの回復過程
術後3か月経つと、おおむね術前と同程度に戻っている

大腿骨頚部骨折術前のアルブミン値が、術後肺炎の予測因子

 Preoperative Serum Albumin Level As A Predictor Of Postoperative Pneumonia After Femoral Neck Fracture Surgery In A Geriatric Population

Clin Interv Aging (IF: 3.023; Q1). 2019 Nov 13;14:2007-2016. 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32009780/

＜目的＞

大腿骨頚部骨折は、高齢者に多い。術後肺炎は、致命傷であり、術後の合併症として最も多い。

しかし、低アルブミン血症の患者が術後肺炎の発症しやすさが懸念されているが、検討したものはない。

新たに発症した術後肺炎と低アルブミン血症の関係を検討し、低アルブミン血症が高齢者で大腿骨頚部骨折後の肺炎発症の独立したリスク因子となるかについて検討した。

＜方法＞

西安市赤十字会医院(中国)で2018年に大腿骨頚部骨折の手術を行った65歳以上の患者

術後30日間の記録を後方視的に検索

術後肺炎のあったグループとなかったグループに分け、臨床的特性を比較。

2項ロジスティック回帰分析にて、患者背景、術前並存症、検査結果、手術要因による術後肺炎のリスク因子を同定した。

＜結果＞

720人の患者が対象。54人が術後肺炎発症。発症率は7.5%。

術後肺炎患者は、入院日数が長かった。

ロジスティック回帰分析にて術前血清アルブミンレベル(OR5.187)、COPD(OR3.819)、脳卒中の既往(OR3.107)、受傷から手術までの時間(OR1.076)が、術後肺炎発症の独立した予測因子であった。

＜考察＞

術前の血清アルブミンレベルが、術後肺炎の予測因子であり、COPD、脳卒中の既往、手術までの時間も考慮された。

大腿骨頚部骨折後の手術を行う患者において、術前の血清アルブミンレベルを周術期のモニタリング項目に加えるべきである。